Guide TRT testostérone buccale (Striant)

Référence rapide

Vue d'ensemble / Qu'est-ce que la testostérone buccale (Striant)?

Les bases

Striant était un produit de remplacement de la testostérone sur ordonnance qui administrait la testostérone par un petit système en forme de comprimé placé contre la gencive supérieure. Contrairement aux injections, aux timbres ou aux gels, Striant fonctionnait en libérant lentement la testostérone à travers la muqueuse buccale directement dans la circulation sanguine. Cette approche contournait entièrement le foie, évitant ainsi les préoccupations de toxicité hépatique longtemps associées aux anciennes pilules orales de testostérone.

Le concept était simple : placer un petit comprimé gélatineux au-dessus de vos dents avant deux fois par jour, et votre corps absorbe un apport régulier de testostérone à travers le tissu gingival. Le produit était conçu pour rester en place pendant 12 heures avant d'être retiré et remplacé. Pour les hommes qui étaient inconfortables avec les aiguilles, préoccupés par le transfert de gel aux partenaires ou aux enfants, ou à la recherche d'une option plus discrète qu'un timbre, Striant représentait une option véritablement différente.

Striant a été approuvé par la FDA le 19 juin 2003, ce qui en faisait le premier et le seul système d'administration buccale de testostérone à recevoir l'approbation de la FDA aux États-Unis. Il a été initialement fabriqué pour Columbia Laboratories et ultérieurement commercialisé par Actient Pharmaceuticals et Endo Pharmaceuticals. Malgré des données cliniques favorables démontrant qu'il maintenait efficacement la testostérone dans la plage normale pour la majorité des utilisateurs, Striant a finalement été discontinué aux États-Unis. Les raisons de cette discontinuation n'ont pas été rendues publiques, mais reflétaient probablement une adoption limitée du marché dans un paysage dominé par les injections et les gels.

Pour les hommes qui cherchent actuellement un TRT, Striant n'est plus commercialement disponible aux É.-U. Cependant, comprendre cette méthode d'administration reste utile pour les patients et les fournisseurs qui envisagent la gamme complète des options de TRT, et la testostérone buccale peut encore être disponible dans certains marchés internationaux.

La science

Striant (NDA021543) est un système buccal mucoadhésif contenant 30 mg de testostérone USP (C19H28O2, MM 288,42 g/mol) dans une matrice de lactose anhydre, carbomère 934P, hypromellose, stéarate de magnésium, lactose monohydraté, polycarbophile, dioxyde de silicium colloïdal, amidon et talc [1]. Le système utilise une matrice polymère bioadhésive qui s'hydrate au contact de la muqueuse buccale, créant une libération prolongée de testostérone sur un intervalle de dosage de 12 heures.

La voie d'administration buccale exploite l'épithélium mince et hautement vascularisé de la muqueuse orale. Le drainage veineux de la cavité orale s'écoule vers la veine cave supérieure via les veines jugulaires internes, contournant ainsi le métabolisme hépatique de premier passage. Cela distingue la testostérone buccale des androgènes oraux 17-alpha-alkylés (méthyltestostérone, fluoxymestérone) qui dominaient historiquement la thérapie orale par testostérone, lesquels survivaient au métabolisme hépatique de premier passage grâce à une modification structurelle en position 17-alpha au prix d'une hépatotoxicité dose-dépendante [2].

Striant a été le premier produit de testostérone buccale à recevoir l'approbation de la FDA (19 juin 2003), sur la base de deux études cliniques pivots. L'essai de phase III (Étude 1, N=98) a démontré que 86,6 % des hommes hypogonadiques atteignaient des concentrations sériques moyennes de testostérone dans la plage physiologique (300-1 050 ng/dL) après 12 semaines de dosage biquotidien [1][3]. Une deuxième étude comparative (Étude 2, N=66) a démontré une supériorité statistique par rapport au timbre transdermique de testostérone (Androderm) pour le maintien de concentrations physiologiques de testostérone, avec 97 % des patients sous système buccal contre 56 % des patients sous timbre atteignant des niveaux normaux (P<0,001) [4].

Le produit a été discontinué aux États-Unis. MedlinePlus et Drugs.com confirment la discontinuation, bien que les raisons spécifiques n'aient pas été divulguées publiquement par le fabricant [5][6].

Identité médicale / chimique

Ingrédients inactifs

Lactose anhydre NF, carbomère 934P, hypromellose USP, stéarate de magnésium NF, lactose monohydraté NF, polycarbophile USP, dioxyde de silicium colloïdal NF, amidon NF et talc USP.

Chimie de formulation

Contrairement aux formulations injectables de testostérone (cypionate, énanthate, undécanoate) qui utilisent la chimie des promédicaments ester pour contrôler la cinétique de libération, Striant contient de la testostérone libre (non estérifiée) intégrée dans une matrice polymère mucoadhésive. Le mécanisme de libération est physique plutôt que chimique : la matrice polymère s'hydrate au contact de la salive, formant un gel qui contrôle le taux de diffusion de la testostérone à travers la muqueuse buccale. Il s'agit d'une approche fondamentalement différente de la libération basée sur l'hydrolyse d'ester [1].

Les composants polycarbophile et carbomère assurent la bioadhésion au tissu gingival, tandis que l'hypromellose contrôle le taux d'hydratation et la cinétique de libération du médicament. Le système est conçu pour rester en place pendant 12 heures avant le retrait, au cours desquelles il s'assouplit graduellement et s'adapte au contour de la gencive sans se dissoudre complètement.

Mécanisme d'action

Les bases

Lorsque vous placez un comprimé Striant contre votre gencive supérieure, il commence à absorber l'humidité de votre bouche et s'assouplit graduellement. En s'hydratant, il libère de la testostérone qui traverse la fine muqueuse de votre tissu gingival et entre directement dans votre circulation sanguine. C'est l'avantage clé de l'administration buccale : les vaisseaux sanguins de votre bouche se drainent vers la veine cave supérieure (une grosse veine menant au cœur), ce qui signifie que la testostérone contourne entièrement votre foie.

Pourquoi est-il important d'éviter le foie? Les anciennes pilules orales de testostérone (comme la méthyltestostérone) devaient survivre au passage par le foie, qui dégradait la majeure partie de la testostérone avant qu'elle puisse atteindre le reste du corps. Pour contourner cela, ces pilules utilisaient une forme chimiquement modifiée de testostérone (appelée testostérone 17-alpha-alkylée) qui pouvait survivre au foie mais causait des dommages hépatiques graves chez de nombreux patients. Striant évitait complètement ce problème en administrant de la testostérone pure et non modifiée à travers le tissu gingival plutôt que par le tractus digestif.

Une fois que la testostérone atteint votre circulation sanguine depuis le système buccal, elle fonctionne exactement comme la testostérone que votre corps produit naturellement. Une partie se convertit en dihydrotestostérone (DHT), une forme plus puissante de testostérone responsable de certains effets sur les cheveux, la peau et la prostate. Une autre partie se convertit en estradiol (une forme d'estrogène), dont les hommes ont besoin en quantités appropriées pour la santé osseuse, la fonction cérébrale et la protection cardiovasculaire. Pendant le traitement par Striant, le rapport testostérone/DHT restait dans les limites physiologiques normales (environ 9-12), ce qui signifie que la voie buccale ne déformait pas le schéma normal de conversion métabolique [1].

Une implication pratique de l'administration buccale est la réversibilité rapide. Lorsque Striant est retiré, les taux de testostérone redescendent sous la plage normale en 2 à 4 heures. Cela peut être un avantage si le traitement doit être arrêté rapidement, mais cela signifie aussi qu'une dose manquée ou un système délogé entraîne une baisse rapide des taux de testostérone.

La science

La testostérone administrée par la muqueuse buccale entre dans la circulation systémique par diffusion passive à travers l'épithélium squameux stratifié de la muqueuse orale. L'épithélium relativement mince (environ 500-800 micromètres dans la région buccale) et le réseau capillaire sous-épithélial dense facilitent l'absorption. La testostérone est une molécule lipophile (log P environ 3,3) qui traverse facilement l'épithélium buccal [7].

La voie buccale fournit un accès direct à la circulation veineuse systémique via les affluents de la veine jugulaire interne, contournant la circulation portale et le métabolisme hépatique de premier passage. Cela est pharmacocinétiquement analogue aux voies sublinguale, transdermique et parentérale, qui évitent toutes les effets de premier passage hépatique.

Une fois dans la circulation systémique, la testostérone buccale subit le même devenir métabolique que la testostérone endogène : liaison aux récepteurs des androgènes (RA) via les voies de signalisation génomique (translocation nucléaire, transcription médiée par les ERA) et non génomique (MAPK/ERK, PI3K/Akt). Environ 40 % de la testostérone circulante est liée à la SHBG (globuline liant les hormones sexuelles), 2 % circule sous forme de testostérone libre, et le reste est lié à l'albumine [1].

La testostérone subit deux conversions métaboliques primaires : la 5-alpha réduction en dihydrotestostérone (DHT) via la 5-alpha réductase (types I et II), et l'aromatisation en 17-bêta-estradiol (E2) via le CYP19A1 (aromatase) dans le tissu adipeux, le cerveau et les os. Pendant le traitement par Striant, le rapport testostérone/DHT à l'état d'équilibre restait de 9-12, cohérent avec les rapports physiologiques chez les hommes eugonadiques, indiquant qu'il n'y avait pas de distorsion cliniquement significative du métabolisme androgénique par la voie d'administration buccale [1][3].

La suppression de l'axe HPG par la testostérone buccale exogène suit le même mécanisme de rétroaction négative que toute testostérone exogène : réduction de la fréquence et de l'amplitude des pulsations de GnRH à l'hypothalamus, diminution de la sécrétion de LH et FSH par l'hypophyse antérieure, entraînant une diminution de la testostérone intratesticulaire et une suppression potentielle de la spermatogenèse [1].

Visualisation des voies et des systèmes

Pharmacocinétique / Physiologie hormonale

Les bases

Striant a été conçu pour imiter le rythme naturel de testostérone du corps aussi fidèlement que possible, et les données pharmacocinétiques montrent qu'il y est largement parvenu. Après avoir placé le système buccal sur votre gencive, les taux de testostérone commencent à augmenter et atteignent leur pic en 10 à 12 heures. Avec un dosage biquotidien (une fois le matin, une fois le soir), les taux à l'état d'équilibre sont atteints dès la deuxième dose.

Dans les études cliniques, la concentration moyenne de testostérone sur 24 heures était de 520 à 550 ng/dL, ce qui se situe confortablement au milieu de la plage masculine normale (300-1 050 ng/dL). Le pourcentage de temps pendant lequel les taux de testostérone restaient dans la plage normale était de 76 à 84 %, selon l'étude. Ces chiffres se comparent favorablement à d'autres méthodes de TRT, et l'étude comparative contre le timbre transdermique (Androderm) a montré que Striant maintenait la testostérone dans la plage physiologique pendant une portion significativement plus grande de la journée (84,9 % contre 54,9 %) [4].

Une caractéristique distinctive de la pharmacocinétique de Striant est l'apparition et la disparition rapides de l'effet. Lorsque le système est retiré, les taux de testostérone descendent sous la normale en 2 à 4 heures. C'est beaucoup plus rapide que la testostérone injectable (qui prend des jours à s'éliminer) ou les granules (qui durent des mois). Pour certains hommes, cette réversibilité rapide était un avantage ; pour d'autres, cela signifiait qu'une dose délogée ou oubliée avait des conséquences immédiates.

L'alimentation, les boissons, le brossage des dents et le rince-bouche n'affectaient pas significativement l'absorption depuis Striant, le rendant pratique pour un usage quotidien. L'indice de masse corporelle et l'âge n'altéraient pas non plus significativement la pharmacocinétique [3].

La science

Absorption : Après application sur la muqueuse buccale, la testostérone est libérée de la matrice mucoadhésive par hydratation progressive et diffuse à travers l'épithélium oral. L'absorption se fait via les muqueuses buccale et labiale en contact avec le système. La testostérone sérique atteint la Cmax en 10 à 12 heures après l'application initiale. L'état d'équilibre est atteint après la deuxième dose du dosage biquotidien [1].

Paramètres pharmacocinétiques à l'état d'équilibre (Moyenne ± ET) :

Distribution : La testostérone plasmatique est liée à environ 40 % à la SHBG, 2 % est libre et le reste est lié à l'albumine. La fraction liée à la SHBG n'est pas considérée comme biologiquement active [1].

Métabolisme : La demi-vie de la testostérone varie de 10 à 100 minutes. Elle est métabolisée en DHT via la 5-alpha réductase et en estradiol via l'aromatase (CYP19A1). Les concentrations moyennes de DHT augmentaient parallèlement à la testostérone pendant le traitement, avec un rapport T/DHT à l'état d'équilibre de 9-12 (dans les normes physiologiques). Aucune accumulation n'a été observée pendant le traitement continu [1][3].

Excrétion : Environ 90 % sont excrétés dans l'urine sous forme de conjugués d'acide glucuronique et sulfurique de la testostérone et de ses métabolites ; environ 6 % sont excrétés dans les selles sous forme non conjuguée. L'inactivation principale se produit dans le foie [1].

Effets de l'alimentation/activité : L'étude pivot de phase 3 permettait l'alimentation, les boissons, le brossage des dents, le rince-bouche et la gomme à mâcher pendant l'utilisation. L'analyse n'a montré aucun impact significatif sur l'absorption. Les paramètres PK n'étaient pas significativement affectés par l'IMC, l'âge, les anomalies gingivales ou les médicaments connus pour causer la sécheresse buccale [3].

Comparaison avec le timbre transdermique (Androderm) :

[4]

Recherche et données cliniques

Les bases

Les données cliniques soutenant Striant proviennent d'un corpus de recherche modeste mais cohérent. Le produit a été testé dans deux études principales plus des essais d'extension à long terme, avec un total de 308 patients traités pendant jusqu'à 12 mois. Les résultats ont constamment montré que Striant restaurait efficacement la testostérone aux niveaux physiologiques normaux chez la grande majorité des hommes hypogonadiques.

L'essai pivot de phase 3 a recruté 98 hommes avec une faible testostérone. Après 12 semaines d'utilisation biquotidienne, 87 % de ceux qui ont complété l'essai avaient des taux moyens de testostérone dans la plage normale. C'est un taux de succès solide qui se compare favorablement aux autres méthodes d'administration du TRT.

L'étude comparative contre le timbre de testostérone (Androderm) était particulièrement révélatrice. Striant était statistiquement supérieur pour atteindre et maintenir des taux normaux de testostérone, avec 97 % des utilisateurs du système buccal atteignant la plage physiologique comparativement à seulement 56 % des utilisateurs du timbre. Les taux de testostérone étaient aussi maintenus dans la plage pendant une plus grande portion de la journée [4].

Les données à long terme provenant d'essais d'extension durant jusqu'à 2 ans ont confirmé que Striant maintenait son efficacité dans le temps, sans accumulation et avec des taux de testostérone constants. Un essai pilote antérieur, en double aveugle et contrôlé par placebo, a également démontré que la testostérone buccale améliorait significativement la fonction sexuelle comparativement au placebo [8].

La principale limitation de la base de données probantes est sa taille. Avec seulement 308 patients dans l'ensemble des études et une exposition contrôlée maximale de 12 semaines (avec des données d'extension de 2 ans provenant de cohortes plus petites), l'ensemble de données est considérablement plus petit que ce qui est disponible pour la testostérone injectable ou les gels transdermiques.

La science

Essai pivot de phase III (Étude 1) : Essai ouvert, à bras unique, multicentrique chez 98 hommes hypogonadiques (âge moyen 53,6 ans, étendue 20-75). Striant 30 mg BID pendant 12 semaines. Sur 82 participants ayant complété l'étude avec des données PK complètes, 86,6 % ont atteint une Cmoy(0-24) dans la plage physiologique (300-1 050 ng/dL). La Cmoy(0-24) moyenne est passée de 149 ± 99 ng/dL au départ à 520 ± 205 ng/dL à la semaine 12. Pourcentage de temps dans la plage normale sur 24 heures : 76 % [1][3].

Essai comparatif (Étude 2) : Essai ouvert, parallèle, multicentrique de 7 jours comparant Striant (N=33) au timbre transdermique de testostérone (Androderm, N=34). Striant a démontré une supériorité statistiquement significative pour la Cmoy(0-24) (18,74 contre 12,15 nmol/L, P<0,01), le pourcentage atteignant la plage physiologique (97 % contre 56 %, P<0,001), et le pourcentage de temps dans la plage (84,9 % contre 54,9 %, P<0,001) [4].

Essais d'extension à long terme : 117 patients traités pendant au moins 6 mois ; 51 patients pendant au moins 1 an. Les taux sériques moyens de testostérone sont restés dans la plage physiologique tout au long. Le profil d'effets indésirables était cohérent avec les études à plus court terme [1].

Essai pilote contrôlé par placebo : Essai randomisé en double aveugle utilisant une formulation antérieure de testostérone buccale (10-20 mg une fois par jour) pendant 8 semaines. Le traitement a significativement amélioré la fonction sexuelle comparativement au placebo selon les mesures objectives et subjectives [8].

Acceptation par les patients (étude à long terme) : 90 % ont jugé le dosage biquotidien acceptable ; un peu moins de la moitié préféraient Striant aux autres formes de TRT utilisées précédemment ; 96 % l'ont trouvé cosmétiquement acceptable [4].

Contexte de l'essai TRAVERSE : L'essai TRAVERSE (N=5 246), qui a évalué la sécurité cardiovasculaire du traitement par testostérone chez les hommes de 45 à 80 ans présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, utilisait un gel de testostérone transdermique plutôt que de la testostérone buccale. Cependant, ses conclusions de non-infériorité pour les ECVM (HR 0,96, IC 95 % : 0,78-1,17) fournissent un contexte de sécurité cardiovasculaire pertinent pour toutes les formulations de testostérone exogène, y compris l'administration buccale, bien que l'extrapolation directe à d'autres voies nécessite de la prudence [9].

Matrice de preuves et d'efficacité

Catégories évaluées : 18
Catégories avec données communautaires : 4
Catégories non évaluées pour l'efficacité (données communautaires insuffisantes) : 14

Bienfaits et effets thérapeutiques

Les bases

Les bienfaits thérapeutiques de Striant sont fondamentalement les mêmes que ceux de toute forme de remplacement de la testostérone : il restaure la testostérone aux niveaux physiologiques normaux, ce qui peut à son tour améliorer les symptômes de la déficience en testostérone. Les données cliniques et la littérature générale sur le TRT soutiennent des bienfaits pour la fonction sexuelle, l'énergie, l'humeur, la composition corporelle et la santé osseuse lorsque les taux de testostérone sont maintenus dans la plage normale.

Ce qui distinguait Striant des autres options de TRT n'était pas ce qu'il faisait, mais comment il le faisait. Plusieurs avantages pratiques le démarquaient :

Aucune injection requise. Pour les hommes anxieux face aux aiguilles ou ceux qui préféraient ne pas s'auto-injecter, Striant offrait une approche complètement non invasive. Pas d'aiguilles, pas de sites d'injection et pas de douleur ou d'inconfort liés à l'injection.

Aucun risque de transfert cutané. Contrairement aux gels de testostérone, qui peuvent se transférer aux partenaires ou aux enfants par contact cutané, Striant administrait la testostérone par le tissu gingival à l'intérieur de la bouche. Cela éliminait la préoccupation d'exposition secondaire qui a entraîné des avertissements encadrés de la FDA sur les produits de gel de testostérone.

Réversibilité rapide. Si le traitement devait être arrêté pour quelque raison que ce soit (planification de la fertilité, effets secondaires, chirurgie), les taux de testostérone revenaient aux valeurs de base en 2 à 4 heures après le retrait du système buccal. La testostérone injectable, en comparaison, prend des jours à des semaines pour s'éliminer.

Cosmétiquement discret. Le petit système buccal n'était pas visible par les autres pendant une conversation normale. Dans l'étude à long terme, 96 % des patients l'ont trouvé cosmétiquement acceptable [4].

La science

L'efficacité thérapeutique de Striant découle de sa capacité à produire et maintenir de manière fiable des concentrations sériques physiologiques de testostérone (Cmoy 520-550 ng/dL) avec 76 à 84 % de l'intervalle de dosage passé dans la plage de référence normale (300-1 050 ng/dL) [1][3].

L'essai pilote contrôlé par placebo (testostérone buccale 10-20 mg une fois par jour, 8 semaines) a démontré une amélioration statistiquement significative de la fonction sexuelle selon les mesures objectives et subjectives comparativement au placebo, établissant l'efficacité pour le domaine symptomatique le plus couramment à l'origine de l'initiation du TRT [8].

L'avantage comparatif par rapport à l'administration par timbre transdermique a été démontré dans un essai comparatif direct : Striant a atteint des taux physiologiques de testostérone chez 97 % des patients contre 56 % pour le timbre (P<0,001), avec une proportion significativement plus grande de l'intervalle de dosage passée dans la plage (84,9 % contre 54,9 %, P<0,001) [4].

L'absence de métabolisme hépatique de premier passage préserve les rapports physiologiques testostérone/DHT (9-12), ce qui suggère que les effets androgéniques en aval (via la 5-alpha réduction) et les effets estrogéniques (via l'aromatisation) sont proportionnels à ceux observés avec la production endogène de testostérone, sans l'élévation disproportionnée de la DHT observée avec certaines formulations orales d'undécanoate de testostérone [1][3].

Risques, effets secondaires et sécurité

Les bases

Le profil d'effets secondaires de Striant est unique parmi les formulations de TRT parce qu'il inclut une catégorie d'effets indésirables qu'aucune autre méthode d'administration ne produit : les problèmes liés aux gencives et à la bouche.

Les effets secondaires gingivaux et oraux étaient la caractéristique la plus distinctive. Dans l'essai pivot, 9,2 % des patients ont ressenti une irritation des gencives ou de la bouche, 4,1 % ont rapporté un goût amer, et 3,1 % chacun ont rapporté une douleur gingivale, une sensibilité gingivale et des maux de tête. À travers toutes les études cliniques (jusqu'à 16,3 % rapportant des événements liés aux gencives), ces effets étaient généralement légers, transitoires et se résolvaient en 1 à 14 jours. Cependant, 4,1 % des patients dans l'essai pivot ont arrêté le traitement spécifiquement en raison de problèmes gingivaux ou oraux [1].

Les examens gingivaux réguliers pendant les essais cliniques n'ont montré aucun cas d'ulcération ni de leucoplasie. La gingivite était en fait plus fréquente au départ (32,6 %) que pendant le traitement (10-11 %), bien que des données de sécurité gingivale à long terme au-delà de 2 ans n'aient pas été recueillies [1].

Les effets secondaires généraux du TRT s'appliquent également à Striant, comme ils s'appliquent à toute testostérone exogène :

La polyglobulie (taux élevé de globules rouges) est l'anomalie de laboratoire la plus courante nécessitant une surveillance pendant le TRT. L'hématocrite devrait être vérifié avant de commencer le traitement, à 3-6 mois, puis annuellement. Si l'hématocrite dépasse 54 %, le traitement devrait être interrompu jusqu'à la normalisation des taux [1][10]. Dans les essais d'extension à long terme de Striant, la polyglobulie a été rapportée chez 3 des 117 patients traités pendant au moins 6 mois.

Le risque cardiovasculaire a fait l'objet d'investigations approfondies pour toutes les formulations de testostérone. L'essai TRAVERSE (N=5 246), le plus grand ECR dimensionné pour les résultats cardiovasculaires dans le TRT, n'a trouvé aucune augmentation significative des événements cardiovasculaires majeurs (ECVM) avec le gel de testostérone comparativement au placebo chez les hommes de 45 à 80 ans présentant des facteurs de risque cardiovasculaire (HR 0,96, IC 95 % : 0,78-1,17) sur 33 mois de suivi [9]. Cet essai utilisait de la testostérone transdermique plutôt que buccale, donc l'extrapolation directe à Striant nécessite de la prudence. Cependant, TRAVERSE a noté une incidence accrue de fibrillation auriculaire, d'embolie pulmonaire et d'insuffisance rénale aiguë dans le groupe testostérone, justifiant une surveillance continue. L'augmentation absolue du risque était faible : le taux d'ECVM était de 7,0 % dans le groupe testostérone contre 7,3 % dans le groupe placebo. Les rapports post-commercialisation spécifiques à Striant incluaient la thromboembolie veineuse, l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral [1].

Considérations prostatiques : La surveillance de l'APS est standard. Dans les essais d'extension à long terme, une augmentation de l'APS a été rapportée chez 2 des 117 patients. Les données actuelles ne soutiennent pas un lien causal entre le TRT et l'initiation du cancer de la prostate, mais la surveillance est requise selon les lignes directrices cliniques [10][11].

La suppression de la fertilité est un effet de classe de toute testostérone exogène. La testostérone buccale supprime l'axe HPG comme toute autre voie, entraînant une réduction de la sécrétion de LH et FSH et une suppression potentielle de la spermatogenèse (voir la section Préservation de la fertilité et axe HPG pour une couverture détaillée) [1].

Apnée du sommeil : Le TRT peut exacerber l'apnée obstructive du sommeil, particulièrement chez les hommes présentant des facteurs de risque tels que l'obésité. Un dépistage est recommandé avant l'initiation [1].

La science

Effets indésirables locaux (gingivaux/oraux) :

Examens gingivaux dans l'Étude 1 : Aucune ulcération ni leucoplasie. La prévalence de la gingivite a diminué de 32,6 % (départ) à 10,2 % (semaine 4) et 11,2 % (semaine 12). Dans l'extension à long terme (6+ mois), une gingivite modérée et un œdème gingival léger ont chacun été rapportés par 1 patient [1].

Effets indésirables systémiques (long terme, N=117) :
Polyglobulie : 3 patients. Augmentation de l'APS : 2 patients. Événements individuels (1 patient chacun) : anxiété, inflammation buccale, dépression, sécheresse buccale, trouble gastro-intestinal, rougeur gingivale, hypertension, stomatite [1].

Polyglobulie/Hématocrite : L'étiquetage FDA exige une surveillance de l'hématocrite. Seuil d'intervention : hématocrite > 54 %. Le risque de polyglobulie spécifique à la voie buccale n'a pas été directement comparé aux voies injectable ou transdermique dans des essais contrôlés, bien que l'expérience clinique avec la testostérone injectable suggère que les voies IM produisent généralement des pics de testostérone plus élevés et peuvent comporter un risque de polyglobulie plus élevé que les voies produisant des niveaux plus stables [10].

Sécurité cardiovasculaire : Essai TRAVERSE (gel de testostérone, N=5 246, hommes de 45-80 ans avec facteurs de risque CV) : ECVM HR 0,96 (IC 95 % : 0,78-1,17), atteignant la non-infériorité comparativement au placebo sur 33 mois. Conclusions supplémentaires : augmentation de la fibrillation auriculaire, de l'embolie pulmonaire et de l'insuffisance rénale aiguë dans le groupe testostérone. Taux absolus d'ECVM : testostérone 7,0 % contre placebo 7,3 % [9].

Post-commercialisation (spécifique à Striant) : Thromboembolie veineuse (TVP, EP), infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral rapportés en post-commercialisation [1].

Contre-indications : Cancer du sein (masculin), cancer de la prostate connu ou suspecté, grossesse, hypersensibilité aux ingrédients (y compris la testostérone USP synthétisée à partir du soya) [1].

Comprendre votre profil de risque personnel n'est pas un calcul ponctuel ; il évolue au fur et à mesure que votre traitement progresse. Doserly vous aide à voir le portrait global en analysant les tendances des effets secondaires au fil du temps, montrant si les problèmes se résorbent, persistent ou émergent à mesure que votre corps s'adapte au traitement par testostérone.

Les analyses de l'application peuvent révéler des liens entre les effets secondaires et des aspects spécifiques de votre protocole, par exemple si l'augmentation progressive de l'hématocrite corrèle avec une récente augmentation de dose, ou si la division de votre dose hebdomadaire en deux injections a réduit les symptômes liés aux estrogènes. Ce type d'information vous aide, vous et votre fournisseur, à faire des ajustements éclairés basés sur votre expérience réelle, et non uniquement sur des moyennes de population.

Protocoles de dosage et de traitement

Les bases

Striant avait l'un des protocoles de dosage les plus simples parmi les formulations de TRT : un système buccal (30 mg) appliqué sur la gencive supérieure deux fois par jour, à environ 12 heures d'intervalle. Il n'y avait pas de titration de dose, pas de choix entre plusieurs concentrations, et pas d'ajustement de dose basé sur le poids ou les taux sanguins. Si les taux sériques de testostérone étaient constamment en dehors de la plage normale (300-1 050 ng/dL) malgré une utilisation correcte, l'action recommandée était de discontinuer Striant et de considérer une formulation alternative de testostérone plutôt que d'essayer d'ajuster la dose [1].

Cette approche à dose fixe était à la fois une force et une limitation. Du côté positif, elle était simple et éliminait la complexité de la titration de dose qui accompagne la testostérone injectable ou les produits en gel. D'un autre côté, les hommes qui avaient besoin de plus ou moins que ce que 30 mg de testostérone buccale deux fois par jour fournissait n'avaient aucune option d'ajustement avec ce produit.

Avant de commencer Striant, les lignes directrices cliniques exigeaient la confirmation de l'hypogonadisme en mesurant la testostérone sérique le matin lors d'au moins deux jours distincts, avec les deux résultats sous la plage normale [1][10].

Les taux sériques de testostérone devraient être vérifiés 4 à 12 semaines après le début du traitement. Un échantillon matinal pré-dose était recommandé pour capturer la concentration au creux.

La science

Protocole de dosage :

• Dose fixe : 30 mg de testostérone par système buccal
• Fréquence : Deux fois par jour (q12h), matin et soir
• Site d'application : Gencive supérieure, juste au-dessus de l'incisive
• Rotation : Alterner les côtés de la bouche à chaque application
• Durée d'application : 12 heures par système

Ajustement de dose : Aucune titration de dose n'est disponible pour Striant. La conception à dose fixe signifie que les patients dont les taux de testostérone tombent en dehors de la plage cible (300-1 050 ng/dL) malgré une utilisation biquotidienne régulière devraient être transférés vers une formulation de TRT alternative permettant l'ajustement de dose [1].

Confirmation pré-traitement : Le diagnostic d'hypogonadisme nécessite deux mesures matinales de testostérone sérique sous la limite inférieure de la normale, plus des symptômes cliniques. La Société d'endocrinologie et l'AUA recommandent toutes deux cette confirmation à deux mesures [10][11].

Calendrier de surveillance :

• Testostérone sérique : 4 à 12 semaines après l'initiation (échantillon matinal pré-dose)
• Hématocrite : Avant l'initiation, 3-6 mois, puis annuellement
• APS : Selon les lignes directrices appropriées à l'âge
• Fonction hépatique : Périodiquement
• Lipides : Périodiquement

Les protocoles de dosage changent souvent au cours du traitement : les doses de départ sont ajustées, les fréquences d'injection sont divisées, les esters sont changés. Doserly maintient un historique complet de chaque changement de protocole, vous donnant, à vous et à votre fournisseur, un portrait clair de ce qui a été essayé et comment chaque ajustement a affecté vos symptômes et vos valeurs de laboratoire.

Les analyses d'adhérence de l'application montrent vos tendances de régularité et peuvent mettre en évidence si les doses manquées ou les variations de timing corrèlent avec des changements de symptômes. Lorsque votre fournisseur envisage un ajustement de dose basé sur vos niveaux au creux, avoir ces données disponibles rend la conversation plus productive et la décision plus éclairée.

À quoi s'attendre (Chronologie)

Jours 1 à 7 : Le placement initial peut sembler inhabituel. Certains hommes ressentent une légère irritation gingivale, une sensibilité ou un goût inhabituel pendant les premiers jours. Les taux de testostérone commencent à augmenter après la première dose et atteignent l'état d'équilibre après la deuxième dose. Certains hommes rapportent une amélioration subjective de l'énergie dès la première semaine, bien que cela puisse en partie refléter l'effet placebo.

Semaines 2 à 4 : Les effets secondaires liés aux gencives atteignent généralement leur pic et commencent à se résorber pendant cette période. La plupart des irritations gingivales se résolvent en 1 à 8 jours ; la sensibilité gingivale en 1 à 14 jours. Les changements de libido sont souvent le premier effet clairement perceptible du TRT. L'énergie et l'humeur peuvent commencer à s'améliorer.

Mois 1 à 3 : Les améliorations de la fonction sexuelle deviennent plus apparentes. Les changements initiaux de composition corporelle peuvent commencer. La stabilisation de l'humeur est couramment rapportée. L'hématocrite commence à augmenter ; les premiers bilans sanguins de suivi devraient être effectués pendant cette période. Toute irritation gingivale persistante qui ne s'est pas résorbée à ce stade justifie une discussion avec votre fournisseur pour déterminer si l'administration buccale vous convient.

Mois 3 à 6 : Les changements de composition corporelle deviennent plus perceptibles (perte de graisse modeste, préservation de la masse maigre). Améliorations de la force si combinées avec l'entraînement en résistance. Les changements de densité osseuse commencent mais ne sont pas encore mesurables.

Mois 6 à 12 : Gamme complète des bienfaits sur la fonction sexuelle. Effets significatifs sur la composition corporelle. Les améliorations de la densité osseuse deviennent mesurables. La surveillance annuelle devrait inclure l'hématocrite, l'APS et les lipides.

En continu : Révision annuelle incluant la réévaluation des symptômes, la confirmation de l'indication continue, la discussion risques-bénéfices et la révision de la dose/formulation. Puisque Striant est discontinué aux É.-U., les hommes actuellement dans la chronologie décrite ci-dessus devraient effectuer la transition vers une formulation alternative de TRT.

Préservation de la fertilité et axe HPG

La testostérone exogène, quelle que soit la voie d'administration, supprime l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique (HPG) par rétroaction négative. La testostérone buccale ne fait pas exception. Lorsque la testostérone est administrée par Striant, l'hypothalamus détecte des niveaux adéquats ou élevés d'androgènes et réduit la fréquence des pulsations de GnRH. Cela entraîne une diminution de la sécrétion de LH et de FSH par l'hypophyse antérieure. La conséquence est une réduction de la testostérone intratesticulaire (qui existe normalement à 40-100 fois les concentrations sériques) et une altération du soutien des cellules de Sertoli à la spermatogenèse [1][12].

Chronologie de la suppression : Le compte de spermatozoïdes diminue généralement en 2 à 3 mois après le début de toute forme de testostérone exogène. Environ 40 à 60 % des hommes sous TRT atteignent l'azoospermie (compte de spermatozoïdes nul) en 6 mois, la plupart des autres présentant une oligospermie sévère (<1 million/mL) [12].

Considération de la réversibilité rapide : La disparition rapide de l'effet de Striant (la testostérone revient aux valeurs de base en 2 à 4 heures après le retrait) ne se traduit pas par une récupération rapide de l'axe HPG. Bien que la testostérone exogène elle-même s'élimine rapidement, l'axe HPG supprimé nécessite des semaines à des mois pour reprendre la pulsatilité normale de la GnRH, la sécrétion de LH/FSH et la spermatogenèse. Les délais de récupération après l'arrêt du TRT sont généralement de 6 à 24+ mois et ne sont pas garantis.

Co-administration de HCG : Certains cliniciens prescrivent la HCG (250-500 UI 2 à 3 fois par semaine) en parallèle du TRT pour maintenir la testostérone intratesticulaire et préserver la spermatogenèse. Cette approche a des données probantes à l'appui mais n'est pas universellement recommandée par les lignes directrices cliniques [10].

Alternatives clomifène/enclomifène : Pour les hommes présentant une déficience en testostérone qui désirent la fertilité, les modulateurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes (MSRE) tels que le citrate de clomifène ou l'enclomifène peuvent stimuler la production endogène de testostérone en bloquant la rétroaction négative médiée par les estrogènes à l'hypothalamus, sans supprimer la spermatogenèse. Ceux-ci sont utilisés hors indication pour cette indication.

Recommandation de banque de sperme : Les hommes en âge de procréer qui envisagent toute forme de TRT, y compris la testostérone buccale, devraient discuter de la mise en banque de sperme avant d'initier le traitement. C'est la seule stratégie garantie de préservation de la fertilité.

Implications de l'hypogonadisme primaire vs secondaire : Les hommes avec un hypogonadisme primaire (insuffisance testiculaire) ont une capacité spermatogénique limitée indépendamment du statut TRT, et la récupération après l'arrêt peut être minimale. Les hommes avec un hypogonadisme secondaire (dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire) ont généralement un meilleur pronostic pour la récupération de l'axe HPG et la restauration de la spermatogenèse après l'arrêt du TRT.

Importance clinique : Le counseling en fertilité devrait faire partie de chaque conversation d'initiation du TRT pour les hommes en âge de procréer. Ce n'est pas un effet secondaire mineur du traitement par testostérone ; c'est une conséquence physiologique prévisible de la suppression de l'axe HPG par les androgènes exogènes.

Interactions et compatibilité

Interactions médicamenteuses

• Anticoagulants (warfarine, AOD) : La testostérone peut potentialiser l'effet anticoagulant. Surveiller l'INR étroitement si sous warfarine. Faire preuve de prudence avec le rivaroxaban, l'apixaban, l'édoxaban et le dabigatran [1][13].
• Insuline et médicaments pour le diabète : La testostérone peut améliorer la sensibilité à l'insuline et diminuer la glycémie, nécessitant potentiellement une réduction de la dose d'insuline. Surveiller la glycémie étroitement lors de l'initiation ou de l'ajustement du TRT [1].
• Corticostéroïdes : L'utilisation concomitante peut favoriser la formation d'œdème. Utiliser avec prudence, particulièrement chez les patients atteints de maladie cardiaque, rénale ou hépatique [1].
• Inhibiteurs de la 5-alpha réductase (finastéride, dutastéride) : Bloquent la conversion de la testostérone en DHT. Peuvent affecter le profil d'effets secondaires et d'efficacité du TRT. Utilisés de manière thérapeutique pour l'HBP et la perte de cheveux chez les hommes sous TRT.
• Inhibiteurs de l'aromatase (anastrozole) : Parfois co-prescrits pour gérer les taux d'estradiol, bien que l'utilisation routinière d'IA ne soit pas recommandée par la Société d'endocrinologie ou les lignes directrices de l'AUA.
• Oxyphénbutazone : L'utilisation concomitante peut élever les taux sériques d'oxyphénbutazone [1].
• Substrats du CYP3A4 : La testostérone peut affecter les taux de substrats du CYP3A4, y compris le lonafarnib, l'ivacaftor et le midazolam [13].

Interactions avec les suppléments

• DHEA : Effets androgéniques additifs possibles. Utiliser avec prudence.
• Bore : Peut augmenter la testostérone libre en réduisant la SHBG. Effet additif théorique.
• Zinc : Soutient la production endogène de testostérone. Généralement sécuritaire en parallèle du TRT.
• Palmier nain : Agit comme un léger inhibiteur de la 5-alpha réductase. Peut modestement affecter les taux de DHT.
• Vitamine D : Associée aux taux de testostérone. La supplémentation est généralement sécuritaire en parallèle du TRT.

Facteurs liés au mode de vie

• Alcool : Supprime la production de testostérone et augmente l'aromatisation. Peut contrecarrer les bienfaits du TRT.
• Sommeil : Essentiel pour la production de testostérone. Le TRT peut aggraver l'apnée obstructive du sommeil ; un dépistage est recommandé.
• Exercice : L'entraînement en résistance est synergique avec le TRT pour les résultats de composition corporelle et de force.
• Composition corporelle : La perte de poids chez les hommes obèses peut normaliser la testostérone de manière indépendante, réduisant le besoin de TRT.

Liens croisés

• Cypionate de testostérone
• Énanthate de testostérone
• Gel de testostérone (AndroGel)
• Timbre de testostérone (Androderm)

Cadre décisionnel

Pour les hommes qui explorent actuellement les options de TRT, Striant n'est plus disponible aux États-Unis. Cependant, comprendre où l'administration buccale se situe dans le paysage du TRT peut éclairer les discussions avec les fournisseurs de soins de santé sur la méthode d'administration la mieux adaptée aux besoins individuels.

Quand l'administration buccale aurait pu être idéale :

• Hommes anxieux face aux aiguilles qui préféraient une option non injectable
• Hommes avec des partenaires ou des enfants à la maison, où le risque de transfert de gel était une préoccupation
• Hommes qui voulaient une réversibilité rapide (la testostérone s'élimine en quelques heures après le retrait)
• Hommes qui valorisaient la discrétion (le système buccal n'était pas visible pendant une conversation normale)
• Hommes qui préféraient un régime de dosage fixe et simple sans la complexité de la titration

Quand l'administration buccale était moins appropriée :

• Hommes avec une maladie gingivale significative, des préoccupations de santé orale ou des prothèses dentaires
• Hommes qui avaient besoin de flexibilité de dose (Striant n'offrait qu'une seule concentration de 30 mg)
• Hommes qui trouvaient l'application biquotidienne peu pratique comparativement aux injections hebdomadaires ou au gel quotidien
• Hommes qui étaient incommodés par les changements de goût ou l'irritation orale

Les critères diagnostiques pour l'initiation du TRT restent inchangés : La Société d'endocrinologie exige deux mesures matinales de testostérone totale sous la limite inférieure de la normale (varie selon le laboratoire, typiquement <264-300 ng/dL) plus des symptômes cliniques de déficience en testostérone. L'AUA utilise 300 ng/dL comme seuil. Ces critères s'appliquent indépendamment de la méthode d'administration choisie [10][11].

Questions à poser à votre fournisseur : Si vous envisagez un TRT, discutez de votre profil de symptômes, de vos objectifs de fertilité, de vos facteurs de risque cardiovasculaire, de votre état de santé prostatique, de votre couverture d'assurance, de vos préférences de mode de vie (confort avec les injections, préoccupations de risque de transfert, fréquence de dosage), et des méthodes d'administration disponibles et appropriées pour votre situation.

Administration et guide pratique

Bien que Striant soit discontinué aux É.-U., cette section fournit les directives d'administration complètes à titre de référence et pour les utilisateurs dans les marchés internationaux où la testostérone buccale peut encore être disponible.

Technique de placement

1. Lavez-vous les mains avec du savon et de l'eau avant et après la manipulation.
2. Ouvrez l'emballage blister en détachant l'unité individuelle, puis décollez le dos en papier et poussez le système buccal à travers l'aluminium.
3. Repérez la dépression naturelle dans la gencive supérieure juste au-dessus de l'incisive gauche ou droite (la dent immédiatement à côté des deux dents avant).
4. Placez le côté plat du système buccal contre le bout de votre doigt. Le côté courbé devrait faire face à la gencive.
5. Pressez le côté courbé contre la gencive supérieure et poussez-le vers le haut aussi haut que confortablement possible.
6. En utilisant votre doigt à l'extérieur de votre lèvre supérieure, maintenez le système fermement en place pendant 30 secondes pour assurer l'adhésion.
7. Le système devrait maintenant être collé à votre gencive ou à votre joue intérieure. Les deux positions sont acceptables.

Routine quotidienne

• Appliquer une fois le matin et une fois le soir, à environ 12 heures d'intervalle.
• Alterner les côtés de la bouche à chaque application (côté gauche le matin, côté droit le soir, ou vice versa).
• Vérifier que le système est toujours en place après avoir mangé, bu, utilisé un rince-bouche ou brossé vos dents.
• Ne pas mâcher ni avaler le système buccal.

Si le système tombe

• Dans les 8 heures : Retirez l'ancien système, appliquez-en un nouveau. Cela compte comme remplacement de la première dose. Appliquez le prochain système à l'heure initialement prévue (environ 12 heures après l'application originale).
• Après 8 heures mais avant 12 heures : Appliquez un nouveau système. Ce remplacement sert de deuxième dose pour cette journée.

Retrait

Glissez doucement le système buccal vers l'avant ou l'arrière de la bouche pour le déloger, puis faites-le glisser vers le bas depuis la gencive vers la dent. Cette technique évite d'égratigner le tissu gingival.

Notes importantes

• Le système ne se dissout pas complètement ; il doit être physiquement retiré après 12 heures.
• En absorbant l'humidité, il s'assouplit et s'adapte à la forme de votre gencive. C'est normal.
• L'alimentation, les boissons, le brossage des dents, le rince-bouche et la gomme à mâcher sont tous permis pendant que le système est en place.
• La consommation d'alcool n'a pas affecté l'absorption dans les études cliniques.
• Jetez les systèmes utilisés dans les ordures ménagères de manière à prévenir l'exposition accidentelle aux enfants ou aux animaux de compagnie.

Bien maîtriser la routine d'administration peut demander un peu d'expérimentation. Doserly suit non seulement si vous avez pris votre dose, mais quand, où vous avez injecté et comment, construisant un portrait de votre routine réelle qui peut révéler des opportunités d'optimisation.

Les analyses de l'application peuvent montrer si de petits décalages de timing affectent comment vous vous sentez, si votre rotation de site d'injection est équilibrée, et comment votre adhérence a évolué depuis le début de votre traitement. Lorsque votre fournisseur vous demande des informations sur votre observance, vous aurez des données réelles, pas une estimation, et lorsque quelque chose ne va pas, vous pourrez vérifier si un changement d'administration pourrait en être la raison.

Surveillance et bilans sanguins

Bilans de base pré-traitement

• Testostérone totale (deux prélèvements matinaux à des jours distincts)
• Testostérone libre (calculée ou par dialyse à l'équilibre)
• LH, FSH
• Estradiol
• SHBG
• Prolactine (si un hypogonadisme secondaire est suspecté)
• FSC avec hématocrite
• APS (approprié à l'âge)
• Bilan lipidique
• Bilan métabolique complet
• DEXA si des facteurs de risque d'ostéoporose sont présents

Suivi initial (4 à 12 semaines)

• Testostérone sérique matinale, pré-dose (pour capturer le creux)
• Hématocrite
• Évaluation des symptômes
• Examen gingival (spécifique à l'administration buccale)

Surveillance continue

Surveillance spécifique à la voie buccale

Les informations de prescription de Striant recommandaient un examen gingival régulier par le patient (auto-examen) et le clinicien. Bien qu'aucun cas d'ulcération ni de leucoplasie n'ait été observé dans les essais cliniques d'une durée allant jusqu'à 1 an, les données de sécurité orale à long terme au-delà de 2 ans n'étaient pas disponibles [1].

Gestion des estrogènes sous TRT

L'aromatisation de la testostérone en estradiol via le CYP19A1 (aromatase) est un processus physiologique normal et nécessaire. L'estradiol joue des rôles importants dans la santé osseuse, la fonction cardiovasculaire, la libido et la fonction cognitive chez les hommes.

Pendant le traitement par Striant, le rapport testostérone/DHT restait dans les limites physiologiques normales (9-12), et les taux d'estradiol suivaient proportionnellement les taux de testostérone [1][3]. Cela suggère que l'administration buccale n'altère pas de manière disproportionnée le schéma d'aromatisation, contrairement à certaines formulations orales d'undécanoate de testostérone qui produisent des rapports DHT/testostérone élevés avec un estradiol relativement plus bas.

Quand la gestion des estrogènes est importante : Uniquement lorsque des symptômes cliniques d'estradiol élevé (gynécomastie, rétention liquidienne significative, sensibilité des mamelons, changements d'humeur) sont présents. La Société d'endocrinologie et l'AUA ne recommandent pas la surveillance routinière de l'estradiol ni l'utilisation d'inhibiteurs de l'aromatase (IA) pendant le TRT [10][11].

Perspective communautaire vs données cliniques : Les communautés en ligne sur le TRT mettent souvent l'accent sur la gestion de l'estradiol et l'utilisation d'IA (anastrozole). Les lignes directrices cliniques ne soutiennent pas la co-prescription routinière d'IA. Une suppression excessive de l'estradiol est associée à des douleurs articulaires, une perte de densité osseuse, des effets indésirables sur l'humeur et, paradoxalement, une diminution de la libido.

Arrêt du TRT / Considérations post-cycle

Récupération de l'axe HPG après la testostérone buccale : L'élimination rapide de Striant (la testostérone revient aux valeurs de base en 2 à 4 heures après le retrait) ne signifie pas que l'axe HPG récupère rapidement. Bien que l'hormone exogène elle-même s'élimine rapidement, la suppression hypothalamo-hypophysaire causée par des semaines ou des mois de traitement nécessite un temps de récupération prolongé.

Délai de récupération : Après l'arrêt de toute formulation de testostérone, la production endogène peut prendre 6 à 24+ mois pour récupérer. La récupération aux niveaux pré-TRT n'est pas garantie. Les facteurs affectant la récupération incluent la durée d'utilisation du TRT, l'âge, le statut hormonal pré-TRT, et si la HCG a été utilisée pendant le traitement.

Protocoles de TPC : Ce sont des pratiques dérivées de la communauté, adaptées de l'utilisation de stéroïdes anabolisants. Ils ne sont pas standardisés dans les lignes directrices cliniques pour l'arrêt du TRT :

• Sevrage progressif de HCG : 1 000-2 000 UI tous les deux jours pendant 2 à 4 semaines
• Citrate de clomifène : 25-50 mg par jour pendant 4 à 8 semaines
• Enclomifène : MSRE plus récent, peut avoir moins d'effets secondaires
• Tamoxifène : 10-20 mg par jour pendant 4 à 6 semaines (moins couramment utilisé)

Hypogonadisme primaire vs secondaire : Les hommes avec un hypogonadisme primaire (insuffisance testiculaire) ont une capacité limitée de récupération endogène de testostérone, quelle que soit la situation. Les hommes avec un hypogonadisme secondaire peuvent avoir un meilleur pronostic de récupération, surtout si les causes sous-jacentes (obésité, apnée du sommeil, utilisation d'opioïdes) sont abordées.

Le TRT est-il à vie? Pour les hommes avec un hypogonadisme primaire classique, généralement oui. Pour l'hypogonadisme secondaire où les causes sous-jacentes peuvent être traitées, le TRT peut potentiellement être discontinué. Pour le déclin lié à l'âge, la réponse est individualisée et devrait être discutée avec un fournisseur de soins de santé.

Gestion des symptômes pendant la récupération : Attendez-vous au retour des symptômes de faible testostérone (fatigue, baisse de libido, changements d'humeur). Les MSRE peuvent aider à faire le pont pendant la période de récupération. L'exercice, l'optimisation du sommeil et la gestion du stress sont des mesures de soutien.

Populations et situations spéciales

Hommes obèses

La perte de poids seule peut normaliser la testostérone chez certains hommes obèses, éliminant potentiellement le besoin de TRT. Si le TRT est initié, une aromatisation plus élevée due à l'augmentation du tissu adipeux peut affecter les taux d'estradiol. La dose fixe de Striant (30 mg BID) ne pouvait pas être ajustée en fonction du poids corporel.

Hommes avec apnée du sommeil

Le TRT peut exacerber l'apnée obstructive du sommeil. L'optimisation de la PPC avant et pendant le TRT est recommandée. Une étude du sommeil peut être justifiée avant l'initiation. Les informations de prescription de Striant mettaient spécifiquement en garde contre la potentialisation de l'apnée du sommeil [1].

Hommes avec antécédents de cancer de la prostate

Historiquement une contre-indication absolue. Les données évoluent (modèle de saturation), mais cela reste controversé et nécessite une consultation urologique spécialisée. La surveillance standard de l'APS s'applique.

Antécédents de maladie cardiovasculaire

L'essai TRAVERSE fournit une assurance de non-infériorité concernant les ECVM avec la testostérone transdermique. La surveillance de l'hématocrite est essentielle. Les données cardiovasculaires spécifiques à la voie buccale n'existent pas.

Diabète de type 2

La testostérone peut améliorer la sensibilité à l'insuline et les paramètres métaboliques. Les doses d'insuline et de médicaments pour le diabète peuvent nécessiter un ajustement. Surveiller la glycémie étroitement lors du début du TRT [1].

Hommes plus âgés (>65 ans)

Dans les études cliniques de Striant, les patients de 65 ans et plus avaient une Cmoy(0-24) 12,7 % plus élevée et un rapport T/DHT ASC 15,6 % plus bas comparativement aux patients plus jeunes. Ces différences peuvent ne pas être cliniquement significatives, mais soulignent l'importance de la surveillance chez les patients plus âgés. Les données de sécurité à long terme chez les patients gériatriques utilisant Striant sont insuffisantes pour évaluer le risque cardiovasculaire et de cancer de la prostate [1].

Hommes transgenres (FTM)

La testostérone buccale n'a pas été spécifiquement étudiée pour le traitement hormonal masculinisant. La dose fixe de 30 mg BID pourrait ne pas répondre aux exigences posologiques pour la masculinisation, qui nécessitent généralement des taux de testostérone plus élevés que le traitement de remplacement. La testostérone injectable est la formulation la plus couramment utilisée pour les hommes transgenres.

Réglementation, assurance et aspects internationaux

États-Unis (FDA/DEA)

• Approbation FDA : 19 juin 2003 (NDA021543)
• Classification DEA : Annexe III (CIII)
• Fabricant : Initialement Columbia Laboratories ; ultérieurement Actient Pharmaceuticals/Endo Pharmaceuticals
• Statut actuel : Discontinué. N'est plus commercialement disponible aux É.-U.
• Indications approuvées par la FDA : Hypogonadisme classique uniquement (primaire et hypogonadotrope). Non approuvé pour le déclin de testostérone lié à l'âge.
• Mises à jour de l'étiquetage FDA : La mise à jour de 2016 a ajouté un avertissement de risque cardiovasculaire et un langage de surveillance de l'abus.

Royaume-Uni / Union européenne

• Striant SR était commercialisé au Royaume-Uni et dans certains pays de l'UE. La disponibilité peut varier ; vérifiez auprès des autorités réglementaires locales.
• Le produit peut être discontinué dans de multiples marchés internationaux également.

Considérations de voyage

La testostérone est classée comme substance contrôlée dans la plupart des juridictions. Les patients voyageant avec des produits de testostérone devraient avoir la documentation de leur ordonnance, garder les médicaments dans leur emballage d'origine et se renseigner sur la réglementation du pays de destination concernant l'importation de substances contrôlées.

Coût et accès

En tant que produit discontinué, Striant n'est plus disponible dans les pharmacies américaines. Les hommes cherchant actuellement un TRT devraient discuter des alternatives disponibles avec leur fournisseur de soins de santé, y compris la testostérone injectable (cypionate, énanthate), les gels transdermiques (AndroGel, Testim, Fortesta), les timbres transdermiques (Androderm), le gel nasal (Natesto), les formulations orales (Jatenzo, Kyzatrex, Tlando) et les implants de granules (Testopel).

Questions fréquemment posées

Q : Striant est-il encore disponible?
R : Non. Striant a été discontinué aux États-Unis. Il peut encore être disponible dans certains marchés internationaux, mais la disponibilité varie selon le pays. Les hommes cherchant un TRT devraient discuter des options actuellement disponibles avec leur fournisseur de soins de santé.

Q : Pourquoi Striant a-t-il été discontinué?
R : Les raisons spécifiques de la discontinuation n'ont pas été divulguées publiquement par le fabricant. Des facteurs de marché, incluant une adoption limitée, la concurrence d'autres méthodes d'administration du TRT et des décisions de fabrication, peuvent y avoir contribué.

Q : Comment Striant se comparait-il aux injections?
R : Striant n'a pas été directement comparé à la testostérone injectable dans des essais contrôlés. En termes d'atteinte de taux physiologiques de testostérone, Striant était efficace (87-97 % des patients dans la plage). Les principales différences étaient pratiques : pas d'aiguilles, pas de réactions au site d'injection, mais une application biquotidienne sur la gencive et des effets secondaires oraux potentiels.

Q : Striant causait-il des maladies des gencives?
R : Les essais cliniques ont montré une irritation gingivale chez 9 à 16 % des patients, mais celle-ci était généralement légère et transitoire. Aucun cas d'ulcération ni de leucoplasie n'a été observé. Fait intéressant, les taux de gingivite ont en fait diminué pendant le traitement comparativement au départ, bien que cela soit probablement lié à une sensibilisation accrue à l'hygiène orale plutôt qu'au produit lui-même.

Q : Striant pouvait-il transférer de la testostérone aux partenaires ou aux enfants?
R : Non. Contrairement aux gels de testostérone, Striant ne posait aucun risque cliniquement significatif de transfert secondaire. Toute testostérone présente dans la salive subit un métabolisme hépatique de premier passage extensif lorsqu'elle est avalée, et la salive des hommes utilisant Striant contenait des taux de testostérone similaires à ceux de la salive des hommes ayant une testostérone endogène normale.

Q : À quelle vitesse la testostérone baissait-elle après le retrait de Striant?
R : La testostérone sérique descendait sous la plage normale en 2 à 4 heures après le retrait. Cette réversibilité rapide était à la fois un avantage (facile à arrêter si nécessaire) et une limitation (les doses manquées avaient un impact immédiat).

Q : Striant était-il affecté par le fait de manger, boire ou se brosser les dents?
R : Non. Les études cliniques ont montré que l'alimentation, les boissons, le brossage des dents, le rince-bouche, la gomme à mâcher et l'alcool n'affectaient pas significativement l'absorption de testostérone depuis Striant.

Q : Pouvait-on avaler Striant accidentellement?
R : L'ingestion orale n'était pas censée produire des taux de testostérone cliniquement significatifs en raison du métabolisme hépatique de premier passage extensif. Le système buccal était conçu pour rester en place pendant 12 heures et n'était pas destiné à être avalé.

Q : Quelles alternatives sont disponibles maintenant que Striant est discontinué?
R : De multiples options de TRT restent disponibles : la testostérone injectable (cypionate, énanthate, auto-injecteurs comme Xyosted), les gels transdermiques (AndroGel, Testim, Fortesta), les timbres transdermiques (Androderm), la testostérone nasale (Natesto), la testostérone orale (Jatenzo, Kyzatrex, Tlando), la crème de testostérone composée et les granules de testostérone (Testopel). Chacune a des avantages et des compromis différents. Discutez avec votre fournisseur de soins de santé pour trouver la meilleure option pour votre situation.

Q : Striant affectait-il la fertilité?
R : Oui. Comme toute testostérone exogène, Striant supprimait l'axe HPG et pouvait altérer la spermatogenèse. Les hommes qui pourraient vouloir des enfants biologiques devraient discuter de stratégies de préservation de la fertilité (mise en banque de sperme, co-administration de HCG, alternatives MSRE) avec leur fournisseur avant de commencer toute forme de TRT.

Q : Devrais-je commencer un TRT?
R : C'est une décision médicale personnelle qui dépend de votre profil hormonal spécifique, de vos symptômes, de vos facteurs de risque, de vos objectifs de fertilité et de votre état de santé général. Un fournisseur de soins de santé qualifié (endocrinologue, urologue ou spécialiste en santé masculine) peut évaluer votre situation individuelle et discuter des bienfaits, des risques et des alternatives. Ce guide est fourni à des fins éducatives uniquement et ne constitue pas un avis médical.

Mythe vs. fait

Mythe : La testostérone buccale cause des dommages permanents aux gencives.
Fait : Les essais cliniques d'une durée allant jusqu'à 2 ans n'ont montré aucun cas d'ulcération, de leucoplasie ni de dommage permanent aux gencives. L'irritation gingivale est survenue chez 9 à 16 % des patients mais était généralement transitoire, se résorbant en 1 à 14 jours. Les taux de gingivite ont en fait diminué pendant le traitement comparativement au départ [1][3].

Mythe : Le TRT cause des crises cardiaques.
Fait : L'essai TRAVERSE (N=5 246), le plus grand essai contrôlé randomisé dimensionné pour les résultats cardiovasculaires dans le TRT, n'a trouvé aucune augmentation significative des événements cardiovasculaires majeurs avec la testostérone comparativement au placebo (HR 0,96, IC 95 % : 0,78-1,17) sur 33 mois. Les taux absolus d'ECVM étaient de 7,0 % (testostérone) contre 7,3 % (placebo). TRAVERSE a noté une augmentation de la fibrillation auriculaire, de l'embolie pulmonaire et de l'insuffisance rénale aiguë. L'évaluation individuelle du risque cardiovasculaire reste importante [9].

Mythe : Le TRT cause le cancer de la prostate.
Fait : Les données actuelles ne soutiennent pas un lien causal entre le TRT à des doses physiologiques de remplacement et l'initiation du cancer de la prostate. Le « modèle de saturation » suggère que les récepteurs aux androgènes dans le tissu prostatique sont pleinement saturés à des niveaux de testostérone bas-normaux, et que des augmentations supplémentaires ne stimulent pas significativement la croissance prostatique. La surveillance de l'APS pendant le TRT est une pratique standard, et les hommes avec un cancer de la prostate actif et non traité ne devraient pas recevoir de TRT [11].

Mythe : Le TRT, c'est juste des stéroïdes.
Fait : Le traitement de remplacement de la testostérone restaure la testostérone à la plage physiologique normale (300-1 050 ng/dL) chez les hommes avec une déficience diagnostiquée. C'est fondamentalement différent de l'utilisation supraphysiologique de stéroïdes anabolisants, où les doses peuvent être 5 à 10 fois plus élevées que les niveaux de remplacement. La dose fixe de 30 mg BID de Striant était spécifiquement conçue pour produire des taux moyens de testostérone de 520-550 ng/dL, fermement au milieu de la plage normale [1].

Mythe : Une fois qu'on commence le TRT, on ne peut jamais arrêter.
Fait : Le TRT peut être discontinué, et la testostérone buccale en particulier s'élimine du corps en quelques heures après le retrait. Cependant, la récupération de l'axe HPG prend des mois à potentiellement plus d'un an, et la récupération aux niveaux de testostérone pré-traitement n'est pas garantie. Le caractère permanent du TRT dépend de la cause sous-jacente de l'hypogonadisme. Les hommes avec des causes réversibles (liées à l'obésité, induites par les opioïdes) peuvent potentiellement arrêter le TRT après avoir traité la condition sous-jacente.

Mythe : Le TRT vous rendra définitivement infertile.
Fait : La suppression de la spermatogenèse pendant le TRT est habituellement réversible, la plupart des hommes récupérant la production de spermatozoïdes en 6 à 24 mois après l'arrêt. Cependant, la récupération n'est pas garantie dans tous les cas. La mise en banque de sperme avant l'initiation du TRT est recommandée pour les hommes qui pourraient vouloir des enfants biologiques [12].

Mythe : Des doses plus élevées de testostérone sont toujours meilleures.
Fait : Les lignes directrices cliniques ciblent la plage physiologique normale. Striant était conçu pour maintenir la testostérone à une moyenne de 520-550 ng/dL, pas pour maximiser les niveaux. Les doses supraphysiologiques augmentent le risque de polyglobulie, d'événements cardiovasculaires et d'autres effets secondaires sans bienfait additionnel proportionnel pour les symptômes de déficience en testostérone [10].

Mythe : Toutes les méthodes d'administration du TRT sont également efficaces.
Fait : Bien que toutes les formulations de TRT approuvées puissent atteindre des taux physiologiques de testostérone, elles diffèrent en termes de constance d'administration, de profils d'effets secondaires, de commodité et de préférence des patients. L'étude comparative directe entre Striant et le timbre de testostérone a montré des différences significatives, avec 97 % des patients sous Striant atteignant les niveaux physiologiques comparativement à seulement 56 % des patients sous timbre [4].

Sources et références

Lignes directrices cliniques

[10] Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone Therapy in Men with Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715-1744. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29562364/

[11] Mulhall JP, Trost LW, Brannigan RE, et al. Evaluation and Management of Testosterone Deficiency: AUA Guideline. J Urol. 2018;200(2):423-432. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29601923/

Essais marquants

[9] Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, et al. Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy. N Engl J Med. 2023;389(2):107-117 (TRAVERSE trial). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37334136/

Études spécifiques au produit

[1] Striant (testosterone buccal system) mucoadhesive. Full Prescribing Information (FDA-approved label, NDA021543). DailyMed, National Library of Medicine. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=ac47efbe-025b-4688-bcd3-a10a0b012b34

[3] Wang C, Swerdloff R, Kipnes M, et al. New testosterone buccal system (Striant) delivers physiological testosterone levels: pharmacokinetics study in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(8):3821-3829. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15292312/

[4] Dinsmore WW, Wyllie MG. The long-term efficacy and safety of a testosterone mucoadhesive buccal tablet in testosterone-deficient men. BJU Int. 2012;110(2):162-169. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22288877/

[8] Dobs AS, Hoover DR, Chen MC, Allen R. Pharmacokinetic characteristics, efficacy, and safety of buccal testosterone in hypogonadal males: a pilot study. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(1):33-39. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9435413/

[7] Korbonits M, et al. A comparison of a novel testosterone bioadhesive buccal system, Striant, with a testosterone adhesive patch in hypogonadal males. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(5):2039-2043. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15126518/

Sources gouvernementales/institutionnelles

[2] Methyltestosterone and oral androgen hepatotoxicity. Historical references on 17-alpha-alkylated androgen hepatotoxicity including peliosis hepatis and hepatocellular carcinoma.

[5] MedlinePlus Drug Information: Testosterone Buccal. National Library of Medicine. https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a603034.html

[6] Drugs.com. Generic Striant Availability. https://www.drugs.com/availability/generic-striant.html

[12] Patel AS, Leong JY, Ramasamy R. Prediction of male infertility by the World Health Organization laboratory manual for assessment of semen analysis: A systematic review. Arab J Urol. 2018;16(1):96-102. General references on exogenous testosterone and spermatogenesis suppression (40-60% azoospermia by 6 months).

[13] Medscape Drug Reference: Testosterone Buccal System (Striant). Drug interactions and CYP3A4 considerations. https://reference.medscape.com/drug/striant-testosterone-buccal-system-342797

Guides connexes et liens croisés

Même catégorie (autres méthodes d'administration)

• Testostérone intranasale (Natesto)
• Granules de testostérone (Testopel)

Options de traitement connexes

• Cypionate de testostérone (Depo-Testosterone)
• Énanthate de testostérone (Delatestryl)
• Gel de testostérone (AndroGel)
• Gel de testostérone (Testim)
• Gel de testostérone (Fortesta)
• Timbre de testostérone (Androderm)
• Undécanoate de testostérone oral (Jatenzo)
• Undécanoate de testostérone oral (Kyzatrex)
• Undécanoate de testostérone oral (Tlando)
• Crème de testostérone composée

Médicaments ancillaires

• HCG
• Citrate de clomifène (Clomid)
• Citrate d'enclomifène
• Anastrozole (Arimidex)

Ressources éducatives

• TRT pour débutants
• Guide des bilans sanguins TRT
• Préservation de la fertilité sous TRT
• Gestion des estrogènes sous TRT
• Arrêt du TRT et récupération post-cycle
• L'essai TRAVERSE expliqué