Sexual Health During Menopause: The Complete HRT Guide

Référence rapide

Vue d'ensemble / Qu'est-ce que la santé sexuelle pendant la ménopause?

Les bases

Si votre intérêt pour le sexe s'est estompé, si l'intimité est devenue inconfortable ou douloureuse, ou si votre corps ne répond tout simplement plus comme avant, vous ne l'imaginez pas. Ces changements sont courants, ils ont une base biologique, et ils sont traitables.

La santé sexuelle pendant la ménopause ne se résume pas à la libido, même si c'est ce qui retient le plus l'attention. Elle englobe quatre domaines interconnectés : le désir (vouloir des relations sexuelles), l'excitation (la réponse physique de votre corps), l'orgasme (la capacité d'atteindre le plaisir) et la douleur (l'inconfort pendant l'activité sexuelle). La ménopause peut affecter l'un ou l'ensemble de ces domaines, et les effets peuvent se répercuter sur l'estime de soi, l'image corporelle, la qualité des relations et le bien-être général.

Les chiffres sont frappants. Entre 68 % et 87 % des femmes en périménopause et en post-ménopause rapportent une forme de préoccupation sexuelle [1]. Pourtant, malgré la fréquence de ces changements, ils restent sous-diagnostiqués et sous-traités. De nombreuses femmes n'abordent jamais le sujet avec leurs fournisseurs de soins de santé, et de nombreux fournisseurs ne posent jamais la question.

Les changements hormonaux de la ménopause sont un moteur majeur, mais ils ne constituent pas toute l'histoire. La santé sexuelle à la quarantaine se situe à l'intersection de la biologie (déclin de l'estrogène, de la testostérone et de la progestérone), de la psychologie (changements d'humeur, stress, image corporelle), des relations (santé du partenaire, communication, transitions de vie) et du contexte social (responsabilités d'aidant, pressions professionnelles, attentes culturelles). Un portrait complet nécessite de considérer tous ces facteurs.

La nouvelle encourageante est que des traitements efficaces existent pour les quatre domaines de la dysfonction sexuelle. L'estrogène vaginal peut soulager la douleur et la sécheresse. La testostérone peut améliorer le désir chez de nombreuses femmes lorsque d'autres approches n'ont pas suffi. La thérapie cognitivo-comportementale et les interventions basées sur la pleine conscience montrent de vrais bénéfices. Et des stratégies pratiques simples, des lubrifiants aux exercices du plancher pelvien, peuvent faire une différence significative. La première étape est de comprendre ce qui se passe dans votre corps et de connaître les options disponibles.

La science

La transition ménopausique implique le déclin de l'estradiol ovarien (E2), de la progestérone et des androgènes (testostérone, DHEA, androstènedione), dont chacun contribue à différents aspects de la fonction sexuelle [1][2]. L'Organisation mondiale de la Santé classe la fonction sexuelle comme un pilier de la qualité de vie indépendamment du vieillissement [3].

La dysfonction sexuelle féminine (DSF) englobe les troubles du désir, de l'excitation, de l'orgasme et de la douleur, tels que définis par les systèmes de classification DSM-5 et CIM-11 [4]. Le DSM-5 (révision du texte 2022) a consolidé le trouble du désir sexuel hypoactif (TDSH) et le trouble de l'excitation sexuelle féminine en une seule entité : le trouble de l'intérêt/excitation sexuels féminins (TIESF) [5]. L'International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH) a développé des définitions consensuelles et des lignes directrices de processus de soins pour ces conditions [6][7].

Les données épidémiologiques de l'étude WISHeS (Women's International Study of Health and Sexuality) ont révélé que le TDSH affecte environ 12 % à 53 % des femmes en périménopause et en post-ménopause selon la définition utilisée et la population étudiée [8]. La cohorte longitudinale SWAN (Study of Women's Health Across the Nation) a documenté des déclins significatifs du désir sexuel, de l'excitation et de la fréquence à travers la transition ménopausique [9].

La relation entre la dysfonction sexuelle ménopausique et le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM) est cliniquement significative. Le SGM décrit la constellation de symptômes vulvovaginaux, sexuels et urinaires résultant du déclin des concentrations d'estrogène et d'androgènes dans le tractus génito-urinaire [10]. Les lignes directrices AUA/ISSWSH 2025 sur le SGM, endossées par The Menopause Society, formalisent les recommandations de dépistage et de traitement pour cette condition progressive [11].

Identité médicale / chimique

Mécanisme d'action / Physiopathologie

Les bases

Votre réponse sexuelle implique une interaction remarquablement complexe entre votre cerveau, vos hormones, votre système nerveux et vos tissus génitaux. Lorsque les niveaux d'estrogène et de testostérone déclinent pendant la ménopause, ce système est affecté à de multiples niveaux simultanément.

L'estrogène maintient la santé et l'apport sanguin de vos tissus vaginaux et vulvaires. Lorsque l'estrogène chute, la muqueuse vaginale devient plus mince, plus sèche et moins élastique. Le flux sanguin diminue, et la lubrification naturelle qui se produit pendant l'excitation diminue. Ces changements physiques peuvent rendre les rapports sexuels douloureux, ce qui à son tour réduit le désir et l'excitation. C'est le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM), et il est progressif, ce qui signifie qu'il tend à s'aggraver avec le temps sans traitement.

La testostérone, que beaucoup considèrent comme une « hormone masculine », joue un rôle important dans la fonction sexuelle féminine également. Votre corps produit de la testostérone tout au long de votre vie (les femmes préménopausées en bonne santé produisent environ 100 à 400 microgrammes par jour), et elle contribue au désir sexuel, à l'excitation et à la capacité d'orgasme. Les niveaux de testostérone déclinent graduellement avec l'âge, mais la chute peut être plus abrupte après une ménopause chirurgicale (ablation des ovaires).

Dans le cerveau, l'estrogène et la testostérone influencent tous deux les systèmes de neurotransmetteurs qui alimentent le désir sexuel. L'estrogène module les voies de la sérotonine et de la dopamine. La testostérone agit sur les systèmes de dopamine et de noradrénaline qui sont au cœur de la motivation sexuelle. Lorsque ces hormones déclinent, l'« accélérateur » du cerveau pour l'intérêt sexuel devient moins réactif, tandis que les « freins » (stress, fatigue, douleur) deviennent plus dominants.

Il est important de comprendre que la perte de désir pendant la ménopause n'est pas simplement « dans votre tête » ou un manque de volonté. Elle reflète de vrais changements dans les tissus sensibles aux hormones, le flux sanguin, la sensibilité nerveuse et la chimie du cerveau.

La science

La physiopathologie de la dysfonction sexuelle ménopausique implique des changements tissulaires périphériques, des effets sur le système nerveux central et des altérations neuroendocrines [2][12].

Mécanismes périphériques (génitaux) : Le déclin de l'estradiol entraîne une atrophie urogénitale progressive. L'amincissement de l'épithélium vaginal résulte d'une activité mitotique réduite dans les couches basale et parabasale. La diminution de la vascularité sous-muqueuse réduit la lubrification médiée par le transsudat pendant l'excitation. La perte de collagène et d'élastine dans la paroi vaginale diminue la compliance tissulaire. Le pH vaginal augmente de 3,5-4,5 à 6,0-7,5, altérant le microbiome et augmentant la susceptibilité aux infections [10][13]. L'atrophie clitoridienne et des glandes vestibulaires peut réduire la sensibilité à l'excitation.

Physiologie androgénique : La testostérone agit par des voies génomiques (transcription médiée par le récepteur des androgènes) et non génomiques dans la fonction sexuelle. Dans le cerveau, la testostérone module les voies dopaminergiques dans le système de récompense mésolimbique, influençant la motivation et le désir sexuels [14]. En périphérie, les androgènes maintiennent la masse de muscle lisse vulvaire et clitoridien, la densité des fibres nerveuses et la vasocongestion médiée par l'oxyde nitrique [15]. Le métabolisme intracrinologique de la testostérone (conversion locale à partir de précurseurs comme la DHEA dans les tissus cibles) peut être plus fonctionnellement important que les niveaux circulants, ce qui explique en partie pourquoi les concentrations sériques de testostérone ne sont pas corrélées de manière fiable avec le désir sexuel [16].

Mécanismes centraux (cerveau) : L'estrogène et la testostérone modulent l'équilibre excitation-inhibition de la réponse sexuelle. Le modèle de double contrôle de la réponse sexuelle postule que la fonction sexuelle dépend de l'équilibre entre l'excitation sexuelle (médiée par la dopamine, la noradrénaline, la mélanocortine et l'ocytocine) et l'inhibition sexuelle (médiée par la sérotonine, les endocannabinoïdes et les opioïdes) [7]. Le déclin des hormones gonadiques déplace cet équilibre vers l'inhibition. L'estradiol module l'expression des récepteurs de la sérotonine et l'activité du transporteur de la sérotonine ; le déclin de l'estradiol peut augmenter l'inhibition sérotoninergique de la réponse sexuelle [12].

Visualisation des voies et des systèmes

Pharmacocinétique / Physiologie hormonale

Les bases

Les hormones qui soutiennent la fonction sexuelle atteignent leurs tissus cibles par la circulation sanguine, mais la voie d'administration compte énormément.

L'estrogène affecte la fonction sexuelle à la fois de manière systémique (dans tout le corps, y compris le cerveau) et localement (dans les tissus vaginaux et vulvaires). Lorsque l'estrogène est pris par voie orale, il passe d'abord par le foie, qui convertit une grande partie en formes moins actives. Lorsqu'il est appliqué sur la peau sous forme de timbre ou de gel, l'estrogène entre dans la circulation sanguine plus directement et maintient des niveaux plus stables. Et lorsqu'il est appliqué directement dans le vagin, l'estrogène agit principalement sur les tissus locaux sans absorption systémique significative, ce qui en fait une option même pour les femmes qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas prendre un THS systémique.

La testostérone chez la femme est produite par les ovaires et les glandes surrénales, et est aussi convertie localement dans les tissus à partir de précurseurs comme la DHEA. Lorsque la testostérone est utilisée à des fins thérapeutiques pour un faible désir sexuel, elle est généralement administrée sous forme de gel ou de crème transdermique appliquée sur la peau à un dixième de la dose utilisée chez les hommes. Cette approche maintient la testostérone dans la plage physiologique féminine et minimise les effets secondaires.

Le délai de réponse varie selon le traitement. L'estrogène vaginal peut commencer à améliorer la sécheresse et le confort dans les 2 à 4 semaines. Les effets de la testostérone sur la libido prennent généralement 8 à 12 semaines pour devenir cliniquement perceptibles, et la BMS recommande un essai de traitement d'au moins 3 à 6 mois avant d'évaluer l'efficacité.

La science

Pharmacologie de l'estradiol pour la fonction sexuelle :
L'estradiol systémique (transdermique ou oral) atteint des concentrations plasmatiques de 40 à 100 pg/mL aux doses thérapeutiques. L'administration transdermique maintient un rapport E2:E1 physiologique d'environ 1:1 et évite les effets hépatiques de premier passage qui augmentent la production de SHBG, réduisant potentiellement la biodisponibilité de la testostérone libre [17].

Les préparations d'estrogène vaginal (crème d'estradiol, comprimés, anneau ; crème d'estrogènes conjugués) produisent principalement des effets locaux. L'estradiol vaginal à faible dose (comprimé de 10 mcg, anneau de 7,5 mcg) atteint des niveaux sériques d'estradiol qui restent dans la plage post-ménopausique tout en restaurant efficacement la maturation épithéliale vaginale, en augmentant le flux sanguin sous-muqueux et en normalisant le pH vaginal [18].

Pharmacologie de la testostérone :
La testostérone transdermique (300 mcg/jour, équivalant à environ 5 mg d'une préparation de gel à 2 % à un dixième de la dose masculine) atteint des concentrations de testostérone totale dans la plage préménopausique (15 à 46 ng/dL). La testostérone orale subit un métabolisme hépatique de premier passage extensif et n'est généralement pas recommandée pour les femmes [16][19]. La DHEA intravaginale (prastérone 6,5 mg par jour, commercialisée sous le nom d'Intrarosa) est convertie localement en estrogènes et en androgènes, améliorant tous les domaines de la fonction sexuelle liés au SGM [20].

Recherche et données cliniques

Les bases

Estrogène et fonction sexuelle

Le plus grand ensemble de données probantes sur l'estrogène et la fonction sexuelle provient d'une revue Cochrane mise à jour en 2023, qui a analysé 47 essais contrôlés randomisés impliquant près de 36 000 femmes. Le résultat global était que le traitement par estrogène peut légèrement améliorer la fonction sexuelle, en particulier dans les domaines de la lubrification, de la réduction de la douleur et de la satisfaction. Le bénéfice était le plus clair chez les femmes présentant des symptômes ménopausiques ou celles en début de post-ménopause (dans les 5 ans suivant leurs dernières règles) [21].

C'est un résultat important à interpréter avec soin. L'estrogène améliore de manière fiable les aspects physiques de la fonction sexuelle (réduction de la sécheresse, amélioration de la santé des tissus, réduction de la douleur), mais son effet sur le désir est modeste et inconstant. Pour de nombreuses femmes, l'estrogène s'attaque aux conditions qui rendent le sexe inconfortable sans nécessairement restaurer l'élan de le rechercher.

Testostérone et désir

Le traitement par testostérone a une base de données probantes plus solide spécifiquement pour améliorer le désir sexuel. Plusieurs essais contrôlés randomisés chez des femmes en post-ménopause chirurgicale et naturelle ont montré que la testostérone transdermique améliore la fréquence des événements sexuels satisfaisants, le désir, l'excitation et l'orgasme [22][23]. La ligne directrice de pratique clinique ISSWSH (2021) a conclu qu'il existe un « bénéfice thérapeutique modéré » de la testostérone pour les femmes en post-ménopause avec TDSH [24].

Dans les essais cliniques, environ deux tiers des femmes ayant une faible libido ont répondu positivement à la supplémentation en testostérone [16]. Cependant, la testostérone n'est pas une solution universelle. La réponse varie, et le contexte biopsychosocial (qualité de la relation, stress, humeur, santé du partenaire) influence significativement les résultats.

Approches non hormonales

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) a montré des résultats significatifs pour les préoccupations sexuelles liées à la ménopause. Une étude présentée à la réunion 2024 de The Menopause Society a trouvé qu'un protocole de TCC en quatre séances a amélioré le fonctionnement sexuel, l'image corporelle, la satisfaction conjugale, et a réduit les symptômes de la ménopause, la dépression et l'anxiété [25]. La thérapie du plancher pelvien et les interventions basées sur la pleine conscience ont également des données probantes de soutien.

La science

Méta-analyse Cochrane (Lara et al., 2023) :
La revue Cochrane mise à jour incluait 34 ECR (15 079 participantes) dans la méta-analyse. Le traitement par estrogène vs contrôle a montré une DMN de 0,16 (IC à 95 % : 0,02 à 0,29 ; I2 = 59 % ; 16 études, 2 925 participantes). Chez les femmes symptomatiques/en début de post-ménopause, l'effet était plus important : DMN 0,50 (IC à 95 % : 0,04 à 0,96 ; 3 études, 699 femmes ; données probantes de qualité modérée). L'estrogène combiné avec des progestatifs a montré une DMN de 0,11 (IC à 95 % : -0,07 à 0,29 ; 7 études, 2 432 participantes), avec un bénéfice incertain [21].

Données probantes sur la testostérone :
Une revue systématique de 2019 des ECR a confirmé que le traitement par testostérone améliore la fonction sexuelle chez les femmes en post-ménopause, avec des effets sur le désir, l'excitation, l'orgasme et la fréquence des événements sexuels satisfaisants [22]. Une revue de 2024 (PMID: 39690483) a résumé que les données disponibles des grandes études de cohorte et de registre ne montrent pas de signaux de sécurité cardiovasculaire ou mammaire potentiellement préoccupants avec des niveaux physiologiques de testostérone [23]. La ligne directrice ISSWSH (2021, Parish et al.) basée sur l'examen par 16 experts internationaux a conclu à un bénéfice thérapeutique modéré pour le TDSH [24].

Données probantes sur les traitements non hormonaux :
Une revue systématique (Sarmento et al., 2020 ; PMID: 36446564) a évalué 55 études à travers de multiples approches non hormonales. Les lubrifiants et hydratants (18 études), les phytoestrogènes (14 études), la DHEA (8 études) et l'ospémifène (5 études) avaient les plus grandes bases de données probantes. Les exercices du plancher pelvien et le laser CO2 vaginal avaient des données limitées mais prometteuses [26].

Matrice de preuves et d'efficacité

Catégories évaluées : 8
Catégories avec données communautaires : 8
Catégories non évaluées (données insuffisantes pour le contexte de santé sexuelle) : Fonction cognitive, Santé osseuse et ostéoporose, Santé cardiovasculaire, Santé métabolique et sensibilité à l'insuline, Composition corporelle et poids, Céphalées et migraine, Risque de cancer du sein, Sécurité endométriale, Risque thrombotique, Santé articulaire et musculosquelettique, Menstruation et reproduction, Autres symptômes physiques

Bienfaits et effets thérapeutiques

Les bases

Les bénéfices du traitement de la dysfonction sexuelle ménopausique vont bien au-delà de la chambre à coucher. Lorsque l'inconfort sexuel est abordé, les effets se répercutent souvent en une meilleure confiance en soi, des relations intimes plus fortes, un meilleur sommeil et un sentiment renouvelé d'identité.

L'estrogène vaginal est souvent le premier traitement qui fait la plus grande différence pratique. En restaurant l'humidité, l'élasticité et le flux sanguin des tissus vaginaux, il peut transformer les rapports sexuels de quelque chose de douloureux et redouté en quelque chose de confortable à nouveau. De nombreuses femmes décrivent cela comme un « changement de jeu », et le soulagement peut être ressenti dans les semaines suivant le début du traitement.

Le THS systémique (timbres d'estrogène, gels ou comprimés, avec ou sans progestérone) s'attaque à l'environnement hormonal plus large. En améliorant les symptômes vasomoteurs, le sommeil et l'humeur, le THS systémique peut éliminer les obstacles à l'intérêt sexuel même lorsque le désir n'augmente pas directement. Certaines femmes connaissent un retour du désir avec le THS systémique seul, tandis que d'autres ne remarquent une amélioration que du confort physique.

La supplémentation en testostérone a les données probantes les plus ciblées pour améliorer spécifiquement le désir sexuel. Les femmes qui ajoutent la testostérone après avoir essayé le THS seul décrivent fréquemment un retour significatif de l'intérêt, de la spontanéité et de la réceptivité. Au-delà de la libido, certaines femmes rapportent des améliorations de l'énergie, de la motivation et de la vitalité globale.

Les approches non hormonales offrent aussi de vrais bénéfices. La TCC peut aider les femmes à recadrer leur relation avec le désir, à aborder les préoccupations liées à l'image corporelle et à améliorer la communication avec les partenaires. La thérapie du plancher pelvien renforce les muscles qui soutiennent l'excitation et l'orgasme. Et les lubrifiants et hydratants, bien qu'ils ne s'attaquent pas à la cause sous-jacente, peuvent faire une différence pratique significative pour le confort quotidien et pendant l'activité sexuelle.

La science

Bénéfices de l'estrogène pour la fonction sexuelle :
La revue Cochrane (2023) a démontré les bénéfices primaires du traitement par estrogène dans les domaines de lubrification, de douleur et de satisfaction des scores composites de fonction sexuelle [21]. L'estrogène vaginal local inverse efficacement les changements atrophiques : augmentation de l'épaisseur de l'épithélium vaginal, restauration d'une flore dominée par les lactobacilles, normalisation du pH et amélioration de l'indice de maturation vaginale [18]. Ces changements réduisent directement la dyspareunie et améliorent la réponse d'excitation génitale.

Bénéfices de la testostérone :
Les méta-analyses démontrent que la testostérone transdermique à des doses physiologiques féminines (300 mcg/jour) augmente significativement : les événements sexuels satisfaisants (augmentation moyenne d'environ 1 événement supplémentaire par période de 4 semaines), le désir sexuel, l'excitation, l'orgasme et la réceptivité [22][23]. Le bénéfice semble indépendant de l'utilisation de la testostérone avec ou sans estrogène concomitant, bien que les directives de la BMS notent que l'estrogène concomitant peut optimiser les résultats [16].

Bénéfices de la DHEA/prastérone :
La DHEA intravaginale (prastérone 6,5 mg par jour) améliore les quatre domaines mesurés par le Female Sexual Function Index : désir, excitation, lubrification/orgasme et douleur. Elle agit par conversion intracrine locale en estrogènes et en androgènes dans le tissu vaginal [20].

Les bénéfices n'arrivent pas toujours tous en même temps. Certains symptômes répondent en quelques jours, d'autres prennent des semaines ou des mois à bouger. Les analyses de Doserly vous aident à voir le portrait complet en corrélant votre chronologie de traitement avec les changements de chaque symptôme que vous suivez, faisant ressortir des tendances faciles à manquer quand vous vivez la transition au jour le jour.

L'application peut vous aider à comprendre quels bénéfices sont arrivés en premier, si les améliorations plafonnent ou continuent de se construire, et comment les différents aspects de votre santé se connectent entre eux. Lorsque vous pouvez voir la trajectoire clairement, il est plus facile de maintenir le cap pendant la période d'ajustement et de partager des mises à jour significatives avec votre fournisseur de soins.

Risques, effets secondaires et sécurité

Les bases

Chaque traitement a un rapport bénéfice-risque, et les traitements de santé sexuelle ne font pas exception. Comprendre les risques réels (pas les peurs exagérées) vous aide à prendre des décisions éclairées avec votre fournisseur de soins de santé.

L'estrogène vaginal a un excellent profil de sécurité. Parce qu'il agit localement et produit une absorption systémique minimale à faibles doses, les risques associés au THS systémique (caillots sanguins, préoccupations liées au cancer du sein) ne s'appliquent généralement pas. Il peut être utilisé à long terme, et les lignes directrices actuelles confirment que l'estrogène vaginal ne nécessite pas d'opposition par la progestérone chez les femmes avec utérus lorsqu'il est utilisé à faibles doses. Les effets secondaires courants sont légers et locaux : écoulement vaginal, irritation légère ou saignements qui se résolvent généralement dans les premières semaines.

Le THS systémique comporte les mêmes considérations de risque discutées dans les autres guides de ce site. Les points les plus importants pour le contexte de la santé sexuelle : l'estrogène transdermique ne comporte pas le risque accru de caillots sanguins associé à l'estrogène oral. Lorsqu'il est commencé dans les 10 ans suivant la ménopause ou avant 60 ans, le rapport bénéfice-risque est généralement favorable.

Les effets secondaires de la testostérone aux doses appropriées pour les femmes (un dixième de la dose masculine) sont peu fréquents mais incluent : acné, augmentation de la pilosité faciale ou corporelle et prise de poids. Ceux-ci sont généralement réversibles avec la réduction de dose ou l'arrêt. Des effets secondaires plus préoccupants comme l'approfondissement de la voix, la perte de cheveux du cuir chevelu ou l'élargissement du clitoris sont rares lorsque la testostérone est maintenue dans la plage physiologique féminine. Les données de sécurité à long terme au-delà de 2 ans sont limitées, ce qui est un manque reconnu dans les données probantes [16][24]. Aucun signal de sécurité cardiovasculaire ou mammaire préoccupant n'a été identifié dans les données disponibles des grandes études de cohorte et de registre [23].

La flibansérine et le brémélanotide sont approuvés uniquement pour les femmes préménopausées avec TDSH aux États-Unis. La flibansérine peut causer une hypotension, des étourdissements et des évanouissements, surtout en combinaison avec l'alcool. Le brémélanotide peut causer des nausées, en particulier avec les doses initiales.

La science

Sécurité de l'estrogène vaginal :
Les lignes directrices AUA/ISSWSH GSM 2025 confirment que les préparations d'estrogène vaginal à faible dose (comprimé d'estradiol 10 mcg, anneau 7,5 mcg, crème d'estrogènes conjugués 0,5 g) produisent des niveaux sériques d'estradiol qui restent dans la plage post-ménopausique [11][18]. Les positions de l'Endocrine Society et de la NAMS soutiennent l'utilisation à long terme sans opposition par la progestérone à ces doses. L'avertissement encadré de la FDA sur les produits d'estrogène vaginal reflète un étiquetage de classe plutôt que des preuves de risque systémique à faibles doses.

Risque du THS systémique en contexte :
Pour le THS combiné (estrogène plus progestatif), l'étude WHI a trouvé un rapport de risque de 1,26 (IC à 95 % : 1,00 à 1,59) pour le cancer du sein invasif, correspondant à 8 cas supplémentaires pour 10 000 femmes par année d'utilisation. L'estradiol transdermique avec progestérone micronisée a un profil de risque plus favorable que les estrogènes conjugués oraux avec MPA selon les données observationnelles de la cohorte E3N [27]. Le risque de thromboembolie veineuse est augmenté avec l'estrogène oral (environ 18 événements supplémentaires pour 10 000 femmes par an dans l'étude WHI) mais pas avec l'estrogène transdermique (étude ESTHER : RC ajusté 0,9, IC à 95 % : 0,4 à 2,1) [28].

Sécurité de la testostérone :
La ligne directrice ISSWSH (2021) recommande la surveillance de la testostérone totale, de la SHBG et de l'indice d'androgènes libres (IAL) au départ, à 3 mois, 6 mois, puis annuellement pendant le traitement par testostérone. Les niveaux de testostérone devraient être maintenus dans la plage physiologique féminine. Des bilans rénaux, lipidiques, hépatiques et métaboliques de base sont conseillés. Aucun produit de testostérone approuvé par la FDA pour les femmes n'existe aux États-Unis ; l'approbation par la MHRA au Royaume-Uni de l'Androfeme (crème de testostérone à 1 %) en août 2025 représente le premier produit spécifique aux femmes sur ce marché [16][19][24].

Protocoles de dosage et de traitement

Les bases

Le traitement de la dysfonction sexuelle ménopausique est généralement par étapes, commençant par les approches les plus simples et ajoutant des thérapies plus ciblées en fonction de la réponse.

Étape 1 : S'attaquer au SGM et au confort physique. L'estrogène vaginal est la base. Les options comprennent la crème d'estradiol (appliquée 2 à 3 fois par semaine après une phase de charge quotidienne initiale), les comprimés d'estradiol (10 mcg insérés par voie vaginale deux fois par semaine), l'anneau d'estradiol (remplacé tous les 90 jours) ou les inserts de DHEA vaginale (6,5 mg au coucher). Les lubrifiants en vente libre (à base d'eau ou de silicone) et les hydratants vaginaux à action prolongée (utilisés 2 à 3 fois par semaine indépendamment de l'activité sexuelle) sont complémentaires.

Étape 2 : Optimiser le THS systémique. Si les symptômes vasomoteurs, les changements d'humeur ou la perturbation du sommeil contribuent à la dysfonction sexuelle, l'estrogène systémique (transdermique préféré pour le profil de sécurité) avec la progestérone appropriée devrait être optimisé. Un estrogène systémique adéquat peut suffisamment améliorer le bien-être général pour permettre à l'intérêt sexuel de revenir.

Étape 3 : Envisager la testostérone. Si le THS seul n'a pas suffisamment amélioré le désir, la supplémentation en testostérone peut être envisagée. L'approche typique utilise des préparations de testostérone masculine à doses réduites : gel Tostran 2 % (1 dose mesurée fournit 10 mg ; une demi-dose ou un dixième utilisé pour les femmes, délivrant environ 5 mg par jour) ou sachets Testogel à une dose réduite équivalente. La testostérone est appliquée sur une peau propre et sèche sur le bas de l'abdomen ou le haut des cuisses. Les mains devraient être lavées immédiatement après l'application.

Étape 4 : Approches non hormonales. Pour les femmes qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas utiliser des traitements hormonaux, l'ospémifène (60 mg par jour, un SERM oral) s'attaque à la douleur liée au SGM. La TCC, la pleine conscience et la thérapie du plancher pelvien abordent les composantes psychologiques et musculaires de la dysfonction sexuelle.

Chronologies de réponse : l'estrogène vaginal peut montrer une amélioration initiale dans les 2 à 4 semaines mais le plein bénéfice peut prendre 3 mois. La testostérone nécessite généralement 8 à 12 semaines pour un effet perceptible sur le désir, avec une évaluation complète recommandée après 3 à 6 mois.

La science

Protocoles de dosage de l'estrogène vaginal :
Crème d'estradiol 0,01 % : phase de charge de 0,5 g à 1 g par jour pendant 2 semaines, puis maintenance de 0,5 g à 1 g 2 à 3 fois par semaine. Comprimés d'estradiol (Vagifem/Imvexxy) : 10 mcg par jour pendant 2 semaines, puis deux fois par semaine. Anneau d'estradiol (Estring) : 7,5 mcg/24h, remplacé tous les 90 jours. Crème d'estrogènes conjugués (Premarin) : 0,5 g par jour pendant 2 semaines, puis 0,5 g 1 à 3 fois par semaine [11][18].

Dosage de la testostérone :
La ligne directrice ISSWSH recommande la testostérone transdermique à des doses atteignant les niveaux physiologiques préménopausiques (testostérone totale 15 à 46 ng/dL). Doses de départ typiques : gel Tostran 2 % à environ 5 mg/jour (une demi-dose mesurée) ; sachets Testogel 40,5 mg à environ un dixième de sachet. Titrage de la dose basé sur la réponse clinique et les niveaux d'IAL [16][19][24].

Dosage de la prastérone (Intrarosa) : insert vaginal de 6,5 mg au coucher. Approuvé par la FDA pour la dyspareunie liée au SGM.

Dosage de l'ospémifène : 60 mg par voie orale une fois par jour avec de la nourriture. Approuvé par la FDA pour la dyspareunie due au SGM.

À quoi s'attendre (chronologie)

Jours 1 à 7 : Si vous commencez l'estrogène vaginal, des effets locaux légers (écoulement, irritation légère) peuvent survenir à mesure que les tissus commencent à répondre. Si vous commencez la testostérone, aucun effet perceptible encore. Les lubrifiants et hydratants offrent un confort immédiat pendant cette période.

Semaines 2 à 4 : L'estrogène vaginal commence à montrer des effets : meilleure hydratation, moins de friction, moins d'inconfort. Certaines femmes remarquent que l'intimité devient plus confortable dans cette fenêtre. Le THS systémique, s'il est nouvellement commencé, peut apporter des effets secondaires initiaux (sensibilité mammaire, ballonnements, fluctuations d'humeur) qui se stabilisent généralement.

Mois 1 à 3 : Les tissus vaginaux continuent de s'améliorer. Si la testostérone a été commencée, des signes précoces d'augmentation de l'intérêt sexuel peuvent émerger, bien que 8 à 12 semaines soient typiques pour un changement perceptible. Certaines femmes décrivent le retour de pensées sexuelles ou un regain d'intérêt pour la proximité physique. L'amélioration de la lubrification et la réduction de la douleur continuent de renforcer la confiance autour de l'intimité.

Mois 3 à 6 : L'effet thérapeutique complet de l'estrogène vaginal est généralement atteint. La testostérone, si elle est utilisée, devrait montrer une amélioration significative du désir et de l'excitation à ce stade. Si aucune amélioration n'est notée après 6 mois de testostérone, une réévaluation est justifiée (ajustement de dose, préparation alternative ou reconsidération du diagnostic). Les améliorations globales de la qualité de vie liées au THS (meilleur sommeil, humeur stable, moins de bouffées de chaleur) contribuent à un environnement plus favorable pour l'intérêt sexuel.

Entretien continu : Revue annuelle de tous les traitements hormonaux avec votre fournisseur de soins de santé. L'estrogène vaginal peut être poursuivi indéfiniment. Les niveaux de testostérone devraient être surveillés annuellement. Des ajustements de dose peuvent être nécessaires à mesure que l'environnement hormonal du corps continue de changer avec le vieillissement. La santé du partenaire, la dynamique relationnelle et les facteurs psychosociaux devraient être réexaminés périodiquement, car ils ne sont pas statiques.

Les chronologies dans la littérature clinique décrivent des moyennes. Votre propre chronologie est ce qui compte. L'analyse des tendances de Doserly transforme vos entrées quotidiennes de symptômes en trajectoires visuelles, vous montrant comment chaque symptôme progresse sur des semaines et des mois de traitement.

L'application vous aide à voir des tendances que l'expérience quotidienne peut masquer — comme une amélioration graduelle du confort qui a commencé deux semaines après une augmentation de dose, ou un intérêt sexuel qui revient régulièrement même quand les jours individuels donnent l'impression que rien n'a changé. Ces données vous donnent, à vous et à votre fournisseur de soins, un portrait plus clair de la réponse au traitement.

Hypothèse du moment et fenêtre d'opportunité

L'hypothèse du moment, le plus souvent discutée dans le contexte des résultats cardiovasculaires, a aussi des implications pour la santé sexuelle. Le principe général est que le THS initié dans les 10 ans suivant le début de la ménopause ou avant 60 ans tend à avoir un profil bénéfice-risque plus favorable que l'initiation tardive [29].

Pour la santé sexuelle en particulier, l'intervention précoce compte pour une raison différente. Le SGM est progressif : plus les tissus vaginaux restent longtemps sans soutien estrogénique, plus ils deviennent atrophiques, et plus il est difficile (bien que pas impossible) d'inverser les changements. Commencer l'estrogène vaginal aux premiers signes de sécheresse ou d'inconfort est plus efficace qu'attendre que les tissus soient sévèrement atrophiés.

Les données de la revue Cochrane le soutiennent : le traitement par estrogène a montré de plus grandes améliorations des scores composites de fonction sexuelle chez les femmes dans les 5 ans suivant l'aménorrhée (DMN 0,50) comparé aux femmes en post-ménopause non sélectionnées (DMN 0,64, mais avec un intervalle de confiance plus large croisant le zéro) [21].

Pour la testostérone, les données probantes sur le moment sont moins claires. La ligne directrice ISSWSH ne spécifie pas de fenêtre d'initiation optimale par rapport à la ménopause, et les essais cliniques ont inclus des femmes à des intervalles variés après la ménopause [24].

Les positions actuelles des lignes directrices de la NAMS, de la BMS et de l'IMS convergent sur le principe que le traitement précoce du SGM est préférable, et que le bénéfice du THS systémique pour la fonction sexuelle est le plus clair chez les femmes symptomatiques en début de post-ménopause.

Interactions et compatibilité

Interactions médicamenteuses pertinentes pour les traitements de santé sexuelle :

SYNERGIQUES :

• Estrogène vaginal + THS systémique : complémentaires ; le THS systémique fournit un soutien hormonal général tandis que l'estrogène vaginal cible la santé des tissus locaux
• Testostérone + estrogène systémique : l'estrogène peut optimiser l'environnement tissulaire pour les effets de la testostérone ; la BMS note que l'estrogène concomitant peut améliorer les résultats
• DHEA vaginale (Intrarosa) + THS systémique : peuvent être utilisés ensemble pour les femmes qui ont besoin d'un traitement à la fois systémique et local

PRUDENCE :

• Estrogène oral + testostérone : les estrogènes oraux (surtout les estrogènes conjugués équins) augmentent la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG), réduisant la testostérone libre et diminuant potentiellement le bénéfice du traitement par testostérone. L'estrogène transdermique a moins d'impact sur la SHBG [16]
• ISRS/IRSN + fonction sexuelle : les ISRS sont une cause fréquente de dysfonction sexuelle iatrogène (réduction du désir, de l'excitation et difficulté d'orgasme). Si les ISRS contribuent à la dysfonction sexuelle, discutez des alternatives avec votre prescripteur. Le bupropion a un profil d'effets secondaires sexuels plus favorable
• Lamotrigine + estrogène oral : l'estrogène réduit significativement les niveaux de lamotrigine, nécessitant un ajustement de dose
• Médicaments thyroïdiens : l'estrogène augmente la globuline liant la thyroxine (TBG) ; la dose de lévothyroxine peut nécessiter un ajustement lors du début du THS systémique

À ÉVITER :

• Testostérone + grossesse/allaitement : absolument contre-indiqué
• Testostérone chez les femmes avec un cancer du sein hormonosensible actif (des exceptions hors indication peuvent s'appliquer sous la direction d'un spécialiste)

Liens croisés internes :

• Estradiol (bio-identique) pour la pharmacologie détaillée de l'estradiol
• Progestérone micronisée pour les options de progestérone
• DHEA/Prastérone (Intrarosa) pour les détails sur la DHEA vaginale
• Ospémifène (Osphena) pour l'option SERM non hormonale
• Tibolone (Livial) pour l'option combinée estrogénique/androgénique/progestative
• Guide SGM pour une couverture complète du syndrome génito-urinaire

Cadre décisionnel

Le traitement est-il fait pour moi?

La santé sexuelle pendant la ménopause est profondément personnelle. Toutes les femmes qui vivent des changements de désir ou d'excitation ne veulent pas ou n'ont pas besoin de traitement. La question clé est de savoir si les changements vous causent de la détresse ou affectent négativement vos relations et votre qualité de vie.

Une évaluation biopsychosociale vient en premier. Avant de commencer tout médicament pour la dysfonction sexuelle, une évaluation complète devrait aborder :

• Facteurs biologiques : statut ménopausique, médicaments actuels (ISRS, bêta-bloquants, antihistaminiques), conditions de santé chroniques (diabète, maladie cardiovasculaire, troubles thyroïdiens), douleur pendant les rapports, sécheresse vaginale
• Facteurs psychologiques : dépression, anxiété, stress, préoccupations liées à l'image corporelle, antécédents de traumatisme sexuel, deuil lié aux changements hormonaux
• Facteurs sociaux/relationnels : qualité et satisfaction de la relation, santé et fonction sexuelles du partenaire, communication sur les besoins sexuels, facteurs de stress de la vie (aide naturelle, transitions de carrière), croyances culturelles et religieuses sur la sexualité

Questions à poser à votre fournisseur de soins :

• Certains de mes médicaments actuels pourraient-ils contribuer aux changements sexuels?
• L'estrogène vaginal serait-il approprié pour moi même si je ne suis pas sous THS systémique?
• Devrions-nous discuter de la supplémentation en testostérone, et si oui, quelle surveillance serait nécessaire?
• Y a-t-il des approches non hormonales qui pourraient aider parallèlement ou au lieu des médicaments?
• Pouvez-vous me référer à un thérapeute du plancher pelvien ou un sexologue si nécessaire?

Trouver un spécialiste :

• Praticiens certifiés NAMS en ménopause (MSCP) : répertoire consultable sur menopause.org
• Membres ISSWSH : spécialistes de la santé sexuelle des femmes
• Physiothérapeutes du plancher pelvien : pour les contributions musculosquelettiques à la douleur sexuelle
• Sexologues : pour les dimensions psychologiques et relationnelles (recherchez des praticiens certifiés AASECT)

Plaidoyer pour soi : Si votre fournisseur de soins rejette vos préoccupations de santé sexuelle, vous avez le droit de chercher un deuxième avis. La dysfonction sexuelle pendant la ménopause est une condition médicale reconnue avec des traitements fondés sur les données probantes. Vous ne « vieillissez pas simplement », et vos préoccupations méritent une attention clinique sérieuse.

Guide d'administration et pratique

Application de l'estrogène vaginal :

• Crème (Estrace, Premarin) : Utilisez l'applicateur gradué fourni. Insérez doucement dans le vagin, généralement au coucher. Appliquez une fine couche sur la zone vulvaire si prescrit. Commencez par une utilisation quotidienne pendant 2 semaines, puis réduisez à 2 à 3 fois par semaine.
• Comprimé/insert (Vagifem, Imvexxy) : Insérez dans le vagin avec l'applicateur fourni ou avec le doigt. Quotidiennement pendant 2 semaines, puis deux fois par semaine.
• Anneau (Estring) : Insérez dans le tiers supérieur du vagin. Il reste en place en continu pendant 90 jours, puis est remplacé. Il peut être laissé en place pendant les rapports sexuels dans la plupart des cas.
• Insert de DHEA (Intrarosa) : Insérez un suppositoire au coucher en utilisant l'applicateur fourni.

Application du gel de testostérone :

• Appliquez sur une peau propre et sèche sur le bas de l'abdomen ou le haut des cuisses. Alternez les sites d'application.
• Lavez-vous soigneusement les mains après l'application.
• Évitez le transfert par contact cutané : ne permettez pas aux autres (surtout les enfants ou les femmes enceintes) de toucher le site d'application tant que le gel n'a pas séché complètement (au moins 1 à 2 heures).
• Appliquez avant le coucher si possible pour minimiser le risque de transfert.
• N'appliquez pas sur les seins ou le visage.

Guide des lubrifiants et hydratants :

• Lubrifiants (utilisés pendant l'activité sexuelle) : les lubrifiants à base d'eau sont compatibles avec les préservatifs et la plupart des accessoires. Les lubrifiants à base de silicone durent plus longtemps mais ne sont pas compatibles avec les accessoires en silicone. Évitez les produits contenant de la glycérine (peut favoriser les infections à levures), des parabènes ou des parfums.
• Hydratants (utilisés régulièrement pour le confort quotidien) : les hydratants vaginaux à action prolongée à base d'acide hyaluronique ou de polycarbophile (p. ex. Replens, Hyalo GYN) appliqués 2 à 3 fois par semaine, indépendamment de l'activité sexuelle.

Surveillance et analyses de laboratoire

Avant de commencer la testostérone :

• Testostérone totale, SHBG et indice d'androgènes libres (IAL) : pour établir le point de départ et exclure un excès d'androgènes
• Bilan lipidique : la testostérone peut affecter le cholestérol HDL
• Tests de la fonction hépatique : en particulier si des préparations orales sont utilisées
• Fonction rénale : bilan métabolique de base

Pendant le traitement par testostérone :

• Testostérone totale, SHBG et IAL : à 3 mois, 6 mois, puis annuellement
• Évaluation clinique des effets secondaires : acné, hirsutisme, changements capillaires du cuir chevelu, changements de voix
• Bilan lipidique : surveiller le cholestérol HDL
• La testostérone sanguine devrait rester dans la plage physiologique féminine (testostérone totale généralement inférieure à 70 ng/dL)

Pour l'estrogène vaginal :

• Aucune surveillance sanguine de routine requise pour l'estrogène vaginal à faible dose
• Aucune surveillance endométriale requise (pas d'opposition par la progestérone nécessaire à faibles doses)
• Évaluation clinique de la réponse symptomatique à 3 à 6 mois

Surveillance générale de la ménopause :

• Mammographie selon les lignes directrices nationales de dépistage
• DEXA si des facteurs de risque d'ostéoporose sont présents
• Revue annuelle de tout THS incluant l'évaluation du besoin continu

Approches complémentaires et mode de vie

Stratégies complémentaires fondées sur les données probantes pour la santé sexuelle :

Exercice : L'activité physique régulière améliore la fonction sexuelle par de multiples mécanismes : augmentation du flux sanguin vers les tissus génitaux, amélioration de l'humeur et de l'image corporelle, réduction des hormones de stress et amélioration de la forme cardiovasculaire. L'entraînement en résistance peut être particulièrement bénéfique pour maintenir le tonus musculaire, l'énergie et la composition corporelle. Le yoga a montré des résultats prometteurs pour améliorer l'excitation et l'orgasme dans des études sur les femmes d'âge moyen.

Thérapie du plancher pelvien : La physiothérapie du plancher pelvien peut améliorer l'excitation, l'orgasme et réduire la douleur pendant les rapports. Le renforcement des muscles du plancher pelvien soutient le flux sanguin vers la région génitale et améliore les contractions musculaires impliquées dans l'orgasme. Un thérapeute du plancher pelvien peut aussi identifier et traiter la tension des muscles du plancher pelvien (hypertonicité), qui peut être une cause cachée de douleur sexuelle.

Alimentation : Un modèle alimentaire méditerranéen est associé à une meilleure fonction sexuelle dans les études observationnelles. Un apport adéquat en vitamine D, en acides gras oméga-3 et en zinc soutient la santé hormonale globale. Les aliments riches en phytoestrogènes (soja, graines de lin) peuvent fournir un bénéfice modeste pour les symptômes légers mais ne devraient pas être considérés comme un remplacement du traitement hormonal pour une dysfonction significative.

Hygiène du sommeil : Un mauvais sommeil réduit directement l'intérêt et la capacité d'excitation sexuels. La gestion de la température (chambre fraîche, literie respirante), un horaire de sommeil régulier et le traitement des sueurs nocturnes par un traitement approprié soutiennent tous le bien-être sexuel.

Pleine conscience et TCC : Les interventions basées sur la pleine conscience aident les femmes à se reconnecter avec les sensations corporelles, à réduire l'anxiété de performance et à augmenter la conscience du moment présent pendant l'activité sexuelle. La TCC peut aborder les schémas de pensée négatifs sur le vieillissement, l'image corporelle et la sexualité qui suppriment le désir.

Communication : Une communication ouverte avec un partenaire sur les changements de désir, les nouvelles préférences et les besoins émotionnels est systématiquement citée comme l'un des facteurs les plus importants pour maintenir la satisfaction sexuelle à travers la transition ménopausique.

Suppléments avec des données probantes limitées : Le maca, l'ashwagandha et d'autres suppléments commercialisés pour la libido ont des données probantes limitées ou inconstantes. Les rapports communautaires les décrivent systématiquement comme minimalement efficaces comparés au traitement hormonal. Ils ne devraient pas être considérés comme des substituts aux thérapies fondées sur les données probantes.

La recherche est claire : les facteurs de mode de vie et le THS travaillent ensemble. Mais le savoir en général et le voir dans vos propres données sont deux choses différentes. Les analyses croisées de Doserly révèlent comment vos habitudes d'exercice, de nutrition, de sommeil et de stress interagissent avec les résultats de votre traitement hormonal.

L'application peut faire ressortir des perspectives que vous ne connecteriez peut-être pas par vous-même — comme si votre confort pendant l'intimité s'améliore pendant les semaines où vous atteignez vos objectifs d'exercice, ou si les améliorations de la qualité du sommeil sont corrélées à une supplémentation constante en magnésium parallèlement à votre THS. Ces tendances personnalisées vous aident, vous et votre fournisseur de soins, à construire une approche de traitement véritablement holistique.

Arrêt du THS / Cessation

Les décisions concernant l'arrêt des traitements de santé sexuelle devraient être individualisées et prises en consultation avec votre fournisseur de soins de santé.

Estrogène vaginal : Les lignes directrices actuelles de la NAMS, de la BMS et de l'Endocrine Society soutiennent l'utilisation indéfinie de l'estrogène vaginal pour le SGM. Contrairement au THS systémique, il n'y a pas de limite de durée recommandée. Les symptômes du SGM reviennent généralement lorsque l'estrogène vaginal est arrêté, car la cause sous-jacente (la carence en estrogène) persiste. De nombreuses femmes poursuivent l'estrogène vaginal pendant des décennies.

Testostérone : Une réévaluation annuelle est recommandée. Si la testostérone a été bénéfique, la plupart des lignes directrices soutiennent la poursuite avec une surveillance continue. Si aucun bénéfice n'est observé après 6 mois, l'arrêt et la réévaluation diagnostique sont appropriés. Il n'y a pas de durée maximale d'utilisation établie, mais les données de sécurité à long terme au-delà de 2 ans des ECR sont limitées. Le sevrage n'est généralement pas nécessaire ; la testostérone peut être arrêtée brusquement si nécessaire.

THS systémique : Si le THS systémique a été initié principalement pour les symptômes vasomoteurs et que ceux-ci se sont résolus, un sevrage progressif (réduction de la dose sur des semaines à des mois) est généralement préféré à un arrêt brusque. La fonction sexuelle peut décliner si le THS systémique est arrêté, en particulier s'il contribuait au bien-être général, à l'humeur et au sommeil. L'estrogène vaginal devrait généralement être poursuivi même lorsque le THS systémique est arrêté, car le SGM ne se résout pas avec la progression de la ménopause.

Traitements non hormonaux : Les compétences de la TCC et les exercices du plancher pelvien offrent des bénéfices durables qui persistent après la fin du traitement. L'utilisation de lubrifiants et d'hydratants peut être ajustée en fonction des besoins actuels.

Populations et situations spéciales

Ménopause chirurgicale

Les femmes qui subissent une ovariectomie bilatérale vivent une perte abrupte à la fois de l'estrogène ovarien et de la testostérone. La dysfonction sexuelle peut être plus sévère et plus soudaine que dans la ménopause naturelle. La BMS note que « la perte de libido peut être plus prononcée que dans une ménopause naturelle » parce que les ovaires post-ménopausiques continuent normalement à produire des androgènes [30]. Le THS est particulièrement important pour cette population, et la supplémentation en testostérone peut être envisagée plus tôt dans la séquence de traitement compte tenu de la carence androgénique plus profonde.

Insuffisance ovarienne prématurée (IOP)

Les femmes atteintes d'IOP (ménopause avant 40 ans) vivent des changements de santé sexuelle des décennies plus tôt que prévu. Le THS dans ce contexte est un remplacement physiologique, pas une supplémentation élective, et devrait se poursuivre jusqu'à au moins l'âge moyen de la ménopause naturelle (environ 51 ans). La santé sexuelle devrait être activement évaluée et traitée dans le cadre d'une prise en charge complète de l'IOP.

Survivantes du cancer du sein

Le THS systémique est généralement contre-indiqué chez les survivantes du cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs. Cela crée un défi significatif pour la santé sexuelle, car de nombreux traitements du cancer du sein (inhibiteurs de l'aromatase, tamoxifène) aggravent le SGM et la dysfonction sexuelle. Les options comprennent : les hydratants et lubrifiants vaginaux non hormonaux, l'ospémifène (contre-indiqué avec le tamoxifène, nécessite l'avis de l'oncologue), l'estrogène vaginal (de plus en plus soutenu par les données probantes comme sûr dans cette population, mais nécessite un consentement éclairé et une discussion oncologique), la thérapie du plancher pelvien et les interventions psychologiques [11].

Femmes sous ISRS

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont une cause iatrogène fréquente de dysfonction sexuelle, affectant le désir, l'excitation et l'orgasme. Si les ISRS sont nécessaires pour la gestion de la dépression ou de l'anxiété, les stratégies comprennent : passer au bupropion (profil d'effets secondaires sexuels plus faible), réduction de dose si cliniquement approprié, ajout du bupropion comme augmentation et prise en charge des facteurs hormonaux simultanément. Cela nécessite une coordination entre les fournisseurs de soins en santé mentale et ceux spécialisés en ménopause.

Femmes sans partenaire

La santé sexuelle ne se définit pas par l'activité en couple. La fonction sexuelle en solo, le plaisir personnel et la santé des tissus génitaux restent des aspects importants du bien-être indépendamment du statut relationnel. L'estrogène vaginal maintient la santé et le confort des tissus indépendamment de l'activité sexuelle. Le maintien de la force du plancher pelvien soutient la continence urinaire et la santé génitale globale.

Personnes LGBTQ+

La santé sexuelle pendant la ménopause est pertinente indépendamment de l'orientation sexuelle ou de l'identité de genre. Les approches de traitement sont les mêmes, bien que la communication avec le fournisseur de soins devrait être sensible aux besoins individuels et aux préférences de terminologie. Les personnes transmasculines et non binaires assignées femme à la naissance peuvent avoir des considérations uniques concernant le traitement par testostérone dans le contexte des soins d'affirmation de genre.

Réglementation, assurance et contexte international

États-Unis (FDA) :

• Produits d'estrogène vaginal (Vagifem, Imvexxy, Estring, crème Estrace) : approuvés par la FDA pour le traitement de l'atrophie vulvaire et vaginale due à la ménopause
• Prastérone/DHEA (Intrarosa) : approuvée par la FDA pour la dyspareunie modérée à sévère due au SGM
• Ospémifène (Osphena) : approuvé par la FDA pour la dyspareunie modérée à sévère due au SGM
• Flibansérine (Addyi) et brémélanotide (Vyleesi) : approuvés par la FDA uniquement pour le TDSH préménopausique (non approuvés pour les femmes en post-ménopause)
• Testostérone : aucun produit approuvé par la FDA pour les femmes. L'utilisation hors indication de produits masculins (AndroGel, Testim) à doses réduites est courante
• La couverture d'assurance varie ; une autorisation préalable peut être requise pour les produits d'estrogène vaginal de marque. La crème d'estradiol générique est largement disponible

Royaume-Uni (MHRA) :

• Estrogène vaginal largement disponible sur ordonnance du NHS
• Crème de testostérone Androfeme 1 % : approbation MHRA en août 2025 (premier produit de testostérone spécifique aux femmes sur le marché britannique)
• Testostérone hors indication (Tostran 2 %, Testogel) : prescrite selon les directives de la BMS et de NICE
• Certificat de prépaiement THS disponible pour les économies de coûts

Canada (Santé Canada) :

• Produits d'estrogène vaginal approuvés et disponibles
• La testostérone pour les femmes reste hors indication
• La couverture des formulaires provinciaux varie

Australie (TGA) :

• Crème de testostérone Androfeme 1 % : enregistrée et disponible (le seul produit de testostérone spécifiquement homologué pour les femmes au niveau mondial avant l'approbation de la MHRA britannique)
• Produits d'estrogène vaginal disponibles via le PBS

Questions fréquemment posées

Est-il normal que mon désir sexuel disparaisse pendant la ménopause?
Les changements de désir sexuel pendant la ménopause sont très courants, affectant 68 % à 87 % des femmes en périménopause et en post-ménopause. Bien que courants, cela ne signifie pas que c'est inévitable ou non traitable. Si ces changements vous causent de la détresse, discutez-en avec un fournisseur de soins de santé connaissant la ménopause.

Le THS ramènera-t-il ma libido?
Cela dépend. Le THS systémique (estrogène avec ou sans progestérone) peut améliorer le désir chez certaines femmes, en particulier si les symptômes vasomoteurs, les changements d'humeur ou la perturbation du sommeil supprimaient la libido. Cependant, la revue Cochrane montre que l'effet direct de l'estrogène sur le désir est modeste. Pour les femmes dont la principale préoccupation est le faible désir, la supplémentation en testostérone après un essai de THS a une base de données probantes plus solide. La réponse est individuelle et non garantie.

La testostérone est-elle sûre pour les femmes?
À des doses physiologiques féminines (un dixième de la dose masculine), les données disponibles des essais cliniques et des grandes études de cohorte ne montrent pas de signaux de sécurité cardiovasculaire ou mammaire préoccupants. Les effets secondaires courants comprennent l'acné et l'augmentation de la pilosité faciale, qui sont généralement réversibles. Les données de sécurité à long terme au-delà de 2 ans des ECR sont limitées. Un fournisseur de soins de santé devrait surveiller les niveaux de testostérone et les effets secondaires pendant le traitement.

Puis-je utiliser l'estrogène vaginal si j'ai eu un cancer du sein?
C'est une question nuancée qui nécessite une discussion avec votre oncologue. De plus en plus, les données probantes soutiennent la sécurité de l'estrogène vaginal à faible dose même chez les survivantes du cancer du sein, car l'absorption systémique est minimale. Cependant, la décision implique de peser les facteurs de risque individuels, le type de cancer et le traitement actuel. Des alternatives non hormonales (hydratants, lubrifiants, ospémifène dans certains cas, thérapie du plancher pelvien) sont disponibles.

Je n'ai aucun intérêt pour le sexe. Est-ce un problème?
Pas nécessairement. Le désir sexuel existe sur un spectre, et si l'absence de désir ne vous cause pas de détresse personnelle ni de difficultés relationnelles, il ne nécessite pas de traitement. Le critère clé de la dysfonction sexuelle est que le changement cause une détresse cliniquement significative. Si vous êtes satisfaite, aucune intervention n'est nécessaire.

Mon partenaire et moi n'avons pas eu de relations sexuelles depuis des années. Est-ce anormal?
Il n'y a pas de fréquence « normale » pour l'activité sexuelle à n'importe quel âge. Si les deux partenaires sont satisfaits du niveau d'intimité dans la relation (qui peut ou non inclure des rapports), il n'y a pas lieu de s'inquiéter. S'il y a un conflit ou de la détresse autour de cette question, un conseil de couple avec un thérapeute expérimenté en santé sexuelle peut être utile.

Devrais-je prendre des suppléments pour la dysfonction sexuelle liée à la ménopause?
Les données probantes pour les suppléments (maca, ashwagandha, DHEA prise par voie orale, ginseng) pour la dysfonction sexuelle ménopausique sont limitées et inconstantes. Les lignes directrices AUA/ISSWSH GSM 2025 notent spécifiquement que les données probantes ne soutiennent pas l'utilisation de suppléments alternatifs pour le traitement du SGM. Les traitements hormonaux et non hormonaux fondés sur les données probantes sont plus susceptibles d'être efficaces.

Qu'en est-il des traitements laser vaginaux?
Le laser vaginal (laser CO2 fractionné) et les traitements par radiofréquence ont montré des résultats prometteurs dans de petites études pour améliorer la sécheresse vaginale et la fonction sexuelle, mais les données probantes restent limitées et ces traitements ne sont pas encore recommandés comme soins standard par les grandes sociétés de ménopause. Ils ne sont généralement pas couverts par l'assurance.

Les exercices du plancher pelvien peuvent-ils vraiment aider la fonction sexuelle?
Oui. Les exercices du plancher pelvien améliorent le flux sanguin vers les tissus génitaux, renforcent les muscles impliqués dans l'excitation et l'orgasme, et peuvent réduire la douleur pendant les rapports. Un physiothérapeute du plancher pelvien peut aussi identifier et traiter la tension du plancher pelvien (hypertonicité), qui est une cause sous-reconnue de douleur sexuelle.

Quelle est la différence entre le désir spontané et le désir réactif?
Le désir spontané est l'expérience de vouloir des relations sexuelles apparemment de nulle part. Le désir réactif est l'intérêt qui se développe en réponse à un stimulus sexuel (toucher, intimité, contexte excitant). De nombreuses femmes remarquent un changement d'un désir principalement spontané à un désir principalement réactif pendant et après la ménopause. C'est une variation normale, pas une dysfonction, et comprendre cette distinction peut réduire la détresse concernant la perte perçue de désir.

Mythe vs. fait

Mythe : La ménopause signifie la fin de votre vie sexuelle.
Fait : De nombreuses femmes maintiennent une vie sexuelle active et satisfaisante bien au-delà de la ménopause. Bien que les changements hormonaux puissent affecter la fonction sexuelle, des traitements efficaces existent pour chaque domaine de difficulté sexuelle. Certaines femmes rapportent que le sexe s'améliore réellement après la ménopause, libérées des préoccupations liées à la grossesse et avec une plus grande connaissance de soi [1].

Mythe : La faible libido pendant la ménopause est « juste dans votre tête ».
Fait : Les changements sexuels ménopausiques ont des fondements biologiques mesurables, incluant la baisse des niveaux d'estradiol et de testostérone, l'atrophie des tissus vaginaux, l'altération de l'activité des neurotransmetteurs et les changements du flux sanguin génital. Bien que les facteurs psychologiques et relationnels jouent aussi un rôle important, rejeter les contributions hormonales n'est pas fondé sur les données probantes [2][12].

Mythe : Le THS ramènera certainement votre désir sexuel.
Fait : La revue Cochrane de 47 ECR a trouvé que le traitement par estrogène peut légèrement améliorer la fonction sexuelle, avec les bénéfices les plus constants dans les domaines de lubrification, de réduction de la douleur et de satisfaction plutôt que du désir spécifiquement. La testostérone a une base de données probantes plus solide pour le désir, mais la réponse n'est pas universelle. Environ un tiers des femmes ne répondent pas à la testostérone pour le TDSH [21][22][24].

Mythe : La testostérone est une « hormone masculine » inappropriée pour les femmes.
Fait : La testostérone est produite naturellement par les femmes tout au long de leur vie. Les femmes préménopausées en bonne santé produisent de 100 à 400 microgrammes par jour. Elle joue des rôles essentiels dans la fonction sexuelle féminine, la santé osseuse et la composition corporelle. À des doses physiologiques féminines, la supplémentation en testostérone a été endossée par NICE, la BMS et l'ISSWSH pour le traitement du TDSH ménopausique [16][24].

Mythe : La sécheresse vaginale n'est qu'un inconvénient mineur.
Fait : Le SGM est une condition progressive affectant plus de 50 % des femmes en post-ménopause. Sans traitement, il s'aggrave avec le temps, entraînant une douleur significative pendant les rapports, des infections urinaires récurrentes et une qualité de vie réduite. L'estrogène vaginal traite efficacement le SGM et peut être utilisé à long terme [10][11].

Mythe : Si vous ne l'utilisez pas, vous le perdez, donc les rapports réguliers préviennent les changements liés à la ménopause.
Fait : Bien que l'activité sexuelle régulière (en couple ou en solo) soutienne le flux sanguin vaginal et la santé des tissus, elle ne prévient pas les changements atrophiques dépendants de l'estrogène. Les femmes sexuellement actives peuvent quand même développer un SGM. L'estrogène vaginal s'attaque à la cause sous-jacente que l'activité seule ne peut pas résoudre [18].

Mythe : Les remèdes naturels sont aussi efficaces que les hormones pour la dysfonction sexuelle ménopausique.
Fait : Les suppléments tels que le maca, l'ashwagandha et les phytoestrogènes à base de plantes ont des données probantes limitées et inconstantes pour la dysfonction sexuelle ménopausique. Les lignes directrices AUA/ISSWSH GSM 2025 notent spécifiquement que les données probantes ne soutiennent pas les suppléments alternatifs pour le SGM. Les traitements hormonaux fondés sur les données probantes (estrogène vaginal, THS systémique, testostérone) ont des données probantes substantiellement plus solides [11][26].

Mythe : L'estrogène vaginal augmentera mon risque de cancer.
Fait : L'estrogène vaginal à faible dose produit une absorption systémique minimale et n'élève pas significativement l'estradiol sérique au-dessus des niveaux post-ménopausiques. L'étiquetage de classe de la FDA sur les produits d'estrogène vaginal (qui inclut un avertissement encadré) reflète les exigences d'étiquetage pour tous les produits d'estrogène plutôt que des preuves spécifiques de risque à faibles doses vaginales. Les grandes sociétés professionnelles (NAMS, ACOG, Endocrine Society) soutiennent sa sécurité [11][18].

Mythe : Il n'y a rien que vous puissiez faire contre la dysfonction sexuelle pendant la ménopause ; c'est juste une partie du vieillissement.
Fait : De multiples traitements efficaces existent : estrogène vaginal, THS systémique, testostérone, ospémifène, DHEA, TCC, thérapie du plancher pelvien et interventions basées sur la pleine conscience. La croyance que la dysfonction sexuelle est une conséquence inévitable du vieillissement mène au sous-traitement d'une condition qui affecte significativement la qualité de vie [1][6].

Sources et références

Lignes directrices cliniques

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Revues systématiques et méta-analyses

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Études historiques et données observationnelles

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Sources gouvernementales et institutionnelles

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Références pharmacologiques

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[30] British Menopause Society. Surgical menopause: a toolkit for healthcare professionals. September 2024.

Guides connexes et liens croisés

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