Faut-il arrêter le THS à 65 ans pour tout le monde?

Les symptômes de la ménopause ne prennent pas nécessairement fin le jour d’un anniversaire. Certaines personnes ont encore des bouffées de chaleur, des sueurs nocturnes ou des symptômes vaginaux incommodants bien dans la soixantaine. D’autres ont peu de symptômes et souhaitent réduire le nombre de médicaments qu’elles prennent. L’âge compte dans la discussion sur le traitement, mais il ne suffit pas à trancher.

La prise de position de 2022 de The Menopause Society indique qu’il n’est pas nécessaire d’arrêter systématiquement l’hormonothérapie après 60 ou 65 ans. On peut envisager de la poursuivre pour des symptômes persistants, la qualité de vie ou certains besoins liés à la santé osseuse, après avoir évalué les bénéfices et les risques. Elle reconnaît aussi que les données randomisées sur le traitement prolongé chez les personnes plus âgées sont limitées. Prise de position de 2022.

Cette recommandation n’impose pas un arrêt automatique et n’appuie pas non plus un traitement à vie pour tout le monde. La question utile est la suivante : quel bénéfice ce traitement précis apporte-t-il actuellement, et comment se compare-t-il aux risques actuels de la personne et aux autres options?

Poursuivre le traitement et le commencer tard sont des questions différentes

Une personne qui a commencé le THS autour de la ménopause et qui se porte toujours bien sous traitement à 65 ans n’a pas le même parcours qu’une personne qui envisage sa première ordonnance de traitement systémique à 70 ans. Chez la seconde, la ménopause peut remonter à de nombreuses années, et le risque de base de maladie vasculaire ou d’autres problèmes de santé peut être différent.

La European Society of Endocrinology recommande une approche ciblée pour la poursuite du traitement au-delà de 60 ans, en tenant compte des symptômes, de l’évolution du risque, de la santé osseuse et des préférences. Ses recommandations sur l’instauration du traitement mettent l’accent sur un âge plus jeune ou la proximité de la ménopause. Ligne directrice de l’ESE.

Cette distinction s’applique aussi après une longue interruption. Il ne faut pas présumer que reprendre le traitement après de nombreuses années équivaut à une utilisation ininterrompue. L’évaluation médicale actuelle compte davantage que la bonne tolérance d’une ordonnance des décennies plus tôt.

Le professionnel de la santé devrait donc demander quand la ménopause est survenue, quand le traitement a commencé, s’il y a eu de longues interruptions, quel traitement a été utilisé et pourquoi. L’expression « THS après 65 ans » est trop générale pour rendre compte de ces situations différentes.

Qu’est-ce qui change avec l’âge?

Le risque de base de problèmes comme l’AVC, les caillots sanguins et les maladies cardiovasculaires augmente généralement avec l’âge. Un effet relatif semblable du traitement peut donc avoir un impact absolu différent chez une personne plus âgée qui présente davantage de facteurs de risque.

Par exemple, une hausse relative appliquée à un faible risque de base entraîne moins d’événements supplémentaires que la même hausse relative appliquée à un risque de base élevé. Ce calcul ne donne pas votre risque personnel; il explique pourquoi une ordonnance peut mériter un examen plus attentif même si la dose n’a pas changé.

La tension artérielle, le tabagisme, le diabète, les antécédents d’événements vasculaires ou de cancer et les nouveaux symptômes contribuent tous à cette réévaluation. L’absence de problèmes pendant le traitement antérieur ne garantit pas que l’équilibre restera inchangé indéfiniment. Ligne directrice de l’ESE.

De même, l’âge seul ne permet pas de conclure que le traitement est devenu inacceptable. Il faut évaluer l’ensemble de la situation clinique plutôt que de la remplacer par un seuil.

Le schéma hormonal précis compte

L’estrogène systémique seul, l’estrogène associé à un progestatif et l’estrogène vaginal local à faible dose ne représentent pas des expositions interchangeables. Les personnes qui ont un utérus ont généralement besoin d’une protection adéquate de la muqueuse utérine lorsqu’elles utilisent un estrogène systémique.

La voie d’administration compte aussi. L’estrogène oral passe par le système digestif et le foie avant d’atteindre la circulation générale. L’estrogène transdermique, absorbé par la peau, évite ce premier passage hépatique. Les lignes directrices tiennent compte de la voie d’administration et de la dose pour tenter de réduire le risque, surtout à mesure que l’âge et les autres facteurs de risque augmentent. Prise de position de 2022.

Un timbre ne fait pas disparaître tous les risques. Le mot « naturel » ne permet pas non plus d’établir qu’une préparation est plus sûre. Il faut préciser la composition, la dose, la voie d’administration, la durée et l’indication du traitement.

Si le seul problème qui persiste est un inconfort vaginal ou urinaire local, le professionnel de la santé peut évaluer si un traitement local répondrait au besoin. La poursuite d’un schéma systémique et celle d’un traitement local exigent des discussions différentes. Notre guide de l’estrogène vaginal explique cette distinction.

Ce que l’essai sur la mémoire a réellement montré

La Women’s Health Initiative Memory Study, WHIMS, comptait 4 532 participantes de 65 ans ou plus sans démence probable. Elles ont été réparties au hasard pour recevoir des estrogènes équins conjugués par voie orale associés à l’acétate de médroxyprogestérone, ou un placebo.

Sur environ quatre ans, une démence probable a été diagnostiquée chez 40 participantes recevant les hormones et 21 recevant le placebo. Le rapport des risques instantanés était de 2,05, avec un intervalle de confiance à 95 % de 1,21 à 3,48. Les taux rapportés étaient de 45 contre 22 cas pour 10 000 personnes-années. Rapport principal de WHIMS.

L’essai n’appuie pas l’instauration de ce schéma chez les personnes plus âgées pour prévenir la démence. Il ne répond pas non plus à toutes les questions concernant une personne qui a commencé une autre formulation près de la ménopause et l’a poursuivie après 65 ans. Il faut reconnaître la population et la formulation étudiées, mais cela ne doit pas servir à écarter un résultat randomisé défavorable.

Si des préoccupations liées à la mémoire motivent l’idée d’un traitement, elles méritent leur propre évaluation. Le THS ne devrait pas être présenté comme une stratégie établie de prévention de la démence.

Ce que le suivi à long terme de la WHI peut nous dire, et ses limites

Un suivi de la mortalité sur 18 ans des deux essais hormonaux de la Women’s Health Initiative n’a révélé aucune différence significative de la mortalité toutes causes confondues dans les données regroupées. Les proportions rapportées étaient de 27,1 % dans les groupes assignés aux hormones et de 27,6 % avec le placebo, avec un rapport des risques instantanés de 0,99 et un intervalle de confiance à 95 % de 0,94 à 1,03. Suivi de la mortalité de la WHI.

Les périodes de traitement assigné étaient beaucoup plus courtes que 18 ans : les durées médianes étaient de 5,6 ans pour le traitement combiné et de 7,2 ans pour l’estrogène seul. Le suivi ultérieur ne représente donc pas 18 ans de traitement randomisé continu.

Un résultat globalement neutre sur la mortalité ne signifie pas non plus que chaque résultat individuel était neutre. Un traitement peut avoir des effets différents sur les symptômes, les fractures, le cancer ou les événements vasculaires sans produire de différence globale claire quant aux décès.

Ce contexte est utile pour répondre aux affirmations simplistes selon lesquelles tout THS raccourcit inévitablement la vie. Il ne prouve pas qu’un traitement indéfini prolonge la vie ni que tous les schémas ont les mêmes effets.

Pourquoi une étude de dix millions de personnes ne garantit pas l’innocuité pour vous

Une analyse de 2024 a utilisé les dossiers d’ordonnances et de consultations d’environ 10 millions de femmes couvertes par Medicare de 2007 à 2020. Elle a examiné l’hormonothérapie après 65 ans selon la formulation, la voie d’administration et la dose.

L’utilisation d’estrogène seul était associée à une mortalité plus faible qu’en l’absence de toute utilisation ou après un arrêt, avec un rapport des risques instantanés ajusté de 0,81 et un intervalle de confiance à 95 % de 0,79 à 0,82. Les autres associations variaient selon le type de traitement. Étude Medicare.

La taille de l’étude rend les estimations statistiques précises, mais l’étude demeure observationnelle. Les personnes qui poursuivent le traitement peuvent différer de celles qui ne l’utilisent jamais ou qui l’arrêtent en raison d’une maladie. Les dossiers d’ordonnances ne rendent pas entièrement compte de la sévérité des symptômes, des motifs du traitement, de l’adhésion au traitement ni de toutes les différences pertinentes de santé.

La comparaison regroupe aussi les personnes qui n’ont jamais utilisé le traitement et celles qui l’ont arrêté, plutôt que de répartir au hasard des personnes par ailleurs semblables à 65 ans entre la poursuite et l’arrêt. Elle ne peut pas établir que l’estrogène a causé une réduction de 19 % de la mortalité et ne devrait pas servir de raison pour commencer un THS afin de prolonger la vie.

Que devrait comprendre une réévaluation de la poursuite du traitement?

D’abord, précisez le bénéfice actuel. Le traitement maîtrise-t-il des sueurs nocturnes fréquentes, préserve-t-il le sommeil ou aide-t-il à régler un autre problème bien défini? Que se passe-t-il si une dose est oubliée ou réduite? Ces observations aident à décrire son utilité, sans toutefois prouver un lien de causalité.

Ensuite, mettez à jour les antécédents de santé. Un nouveau caillot, un AVC, une maladie cardiovasculaire, un diagnostic de cancer ou des saignements inexpliqués peuvent modifier considérablement la décision. Passez en revue les autres médicaments, la tolérance au traitement et la capacité de suivre correctement le schéma.

Puis, demandez-vous si le même bénéfice pourrait être maintenu avec une dose, une voie d’administration ou une approche différente. La réponse peut être de poursuivre sans changement, de modifier le traitement ou d’essayer de l’arrêter. The Menopause Society appuie une évaluation individualisée plutôt qu’un seuil universel fondé sur l’anniversaire. Prise de position de 2022.

Consignez pourquoi le plan demeure approprié et quand il sera réévalué. « Continuer parce qu’on l’a toujours fait » n’est pas plus éclairant que « arrêter parce que vous avez eu 65 ans ».

La protection osseuse mérite une discussion explicite

Le THS peut aider à préserver les os et à réduire le risque de fracture pendant son utilisation, mais la décision de le poursuivre pour protéger les os devrait tenir compte du risque de fracture de la personne et des autres traitements disponibles. Le THS systémique n’est pas la seule façon de prendre en charge l’ostéoporose.

Demandez si la protection osseuse est la raison principale du traitement ou un bénéfice supplémentaire pendant le traitement des symptômes. Si un arrêt est prévu, le professionnel de la santé peut déterminer si une évaluation de la densité osseuse ou une autre stratégie est nécessaire.

C’est particulièrement pertinent lorsque les symptômes ont disparu, mais que l’ordonnance est maintenue en raison d’un ancien résultat d’imagerie. Le risque actuel, les fractures éventuelles et les autres facteurs médicaux peuvent être plus utiles que l’indication initiale seule. Ligne directrice de l’ESE.

L’hormonothérapie ne devrait pas non plus remplacer la prévention cardiovasculaire. La ligne directrice de l’ESE déconseille de l’utiliser principalement pour prévenir les maladies cardiovasculaires. La prise en charge de la tension artérielle, du tabagisme et des autres facteurs de risque établis demeure nécessaire, que le traitement soit poursuivi ou arrêté.

Essayer de réduire le traitement n’est pas une épreuve de volonté

Certaines personnes souhaitent voir si elles ont encore besoin du traitement. Une réduction ou un arrêt planifié peut être raisonnable lorsque la situation médicale s’y prête, mais les symptômes peuvent revenir. Leur réapparition ne signifie pas que la personne a échoué ou développé une dépendance.

Convenez à l’avance de la façon d’évaluer les symptômes, du moment de la réévaluation et des options disponibles si le sommeil ou le fonctionnement quotidien se détériore. Si le traitement est arrêté en raison d’une nouvelle contre-indication, les options de suivi peuvent différer de celles offertes lors d’un essai volontaire d’arrêt du traitement.

NICE permet un arrêt graduel ou immédiat et précise qu’une réduction progressive peut diminuer la réapparition des symptômes à court terme, sans différence à long terme. Le choix devrait convenir à la situation clinique. Recommandations NICE.

Notre guide de l’arrêt et de la réduction progressive aborde la réapparition des symptômes et les questions pratiques à soulever. Évitez de prévoir une réduction en coupant des comprimés ou des timbres, à moins que le produit précis et les consignes du prescripteur le permettent.

Préparez une discussion plus utile

Apportez les noms exacts des traitements, leurs voies d’administration et leurs horaires, ainsi que les dates approximatives de la ménopause et du début du traitement. Précisez pourquoi le traitement a commencé et quels bénéfices comptent encore.

Expliquez ce que vous attendez de la réévaluation. Vous craignez peut-être un seuil d’âge, vous vous inquiétez des effets secondaires, vous souhaitez réduire vos médicaments ou vous hésitez à perdre la maîtrise de vos symptômes. Ces préférences font partie de la décision; elles n’y font pas obstacle.

Demandez ce qui amènerait le professionnel de la santé à recommander de poursuivre, de modifier ou d’arrêter le schéma. Demandez-lui de préciser si la préoccupation concerne votre âge lui-même, le temps écoulé depuis la ménopause, un nouveau problème de santé ou un produit en particulier.

Une bonne réponse devrait être assez précise pour que vous compreniez la prochaine étape. Avoir 65 ans devrait donner lieu à une réévaluation réfléchie, et non au retrait inexpliqué d’une ordonnance ou à la promesse que le traitement pourra se poursuivre indéfiniment sans réévaluation. Ligne directrice de la European Society of Endocrinology.

La réévaluation de la poursuite du traitement est plus facile lorsque le dossier distingue l’indication initiale de l’indication actuelle. Une personne peut avoir commencé le traitement pour des sueurs nocturnes fréquentes, mais surtout apprécier maintenant le soulagement des symptômes vaginaux. Une autre peut encore avoir des symptômes vasomoteurs importants. Une troisième peut compter en partie sur le traitement pour protéger ses os. Ces situations appellent des questions différentes, même au même âge.

Il est aussi utile de distinguer un essai planifié de réduction d’une interruption causée par le coût ou l’approvisionnement. Une interruption imprévue ne reflète pas nécessairement une décision réfléchie selon laquelle le traitement n’est plus nécessaire, et les symptômes durant cette interruption ne permettent pas de déterminer si une reprise est appropriée.

Présentez ces détails au professionnel de la santé plutôt que de reconstruire la décision à partir de l’âge seul. Une réévaluation consignée au dossier devrait expliquer l’objectif actuel, les incertitudes qui persistent, les options envisagées et le moment où le choix sera réévalué. Les décisions futures seront ainsi plus cohérentes si un autre professionnel prend la relève.

Sources

• Prise de position de la NAMS sur l’hormonothérapie, 2022.
• Ligne directrice clinique de l’ESE, 2025.
• Essai randomisé WHIMS sur la démence, 2003.
• Suivi de la mortalité sur 18 ans de la WHI, 2017.
• Analyse Medicare sur l’hormonothérapie, 2024.
• Recommandations NICE sur la ménopause.