TRT et inhibiteurs du SGLT2 : quand deux traitements augmentent les globules rouges

Une numération sanguine stable sous testostérone peut commencer à grimper après l’ajout d’une autre ordonnance. Parfois, le nouveau médicament est un inhibiteur du SGLT2, comme l’empagliflozine ou la dapagliflozine, prescrit pour le diabète, l’insuffisance cardiaque ou une maladie rénale. La dose de testostérone peut être inchangée. Le patient peut se sentir bien. Pourtant, l’association mérite une attention particulière, car les deux traitements peuvent augmenter les mesures liées aux globules rouges.

C’est autant un problème de coordination qu’un problème d’analyses sanguines. Le clinicien qui gère la testostérone n’a peut-être pas prescrit le médicament pour le cœur ou les reins, et le deuxième prescripteur ne consulte peut-être pas systématiquement le dossier de suivi de la testostérone. Une chronologie complète des médicaments peut relier des observations qui sembleraient autrement sans lien.

Les données dépassent maintenant les cas isolés. Des études de cohorte chez l’humain associent le traitement combiné à davantage d’érythrocytose, c’est-à-dire une élévation des mesures liées aux globules rouges, que chacun des traitements seuls. Les organismes de réglementation européens ont aussi abordé cette interaction. Ce qui demeure moins certain, c’est l’ampleur du risque supplémentaire de caillots créé par l’association et la stratégie de prise en charge qui préserve le mieux les bénéfices des traitements tout en maîtrisant la numération.

Pourquoi un médicament pour le diabète ou les reins a sa place dans une discussion sur le TRT

Les inhibiteurs du SGLT2 agissent sur le traitement du glucose et du sodium par les reins. Leur importance dépasse le résultat de glycémie sur un rapport de laboratoire. Selon le médicament et l’état du patient, ils sont utilisés pour des bénéfices cardiaques et rénaux importants. Une hausse de l’hématocrite crée donc une décision qui devrait tenir compte de la raison initiale de chaque ordonnance.

Prenons DAPA-CKD, un essai randomisé de 4 304 personnes atteintes d’une maladie rénale chronique et présentant une albuminurie importante, avec ou sans diabète. Sur une durée médiane de 2,4 ans, son critère composite principal, soit une baisse majeure de la fonction rénale, une défaillance rénale ou un décès d’origine rénale ou cardiovasculaire, est survenu chez 9,2 % des participants sous dapagliflozine contre 14,5 % sous placebo. Cela représente une différence absolue de 5,3 points de pourcentage dans cette population sélectionnée. L’essai était financé par AstraZeneca. Il n’a pas évalué l’innocuité d’un TRT concomitant. Rapport principal de DAPA-CKD

Ces résultats expliquent pourquoi supprimer simplement l’ordonnance la plus récente peut être un mauvais point de départ. La question appropriée est de savoir quels traitements demeurent indiqués, quel bénéfice ils offrent à cette personne et comment prendre en charge l’évolution défavorable des analyses. La réponse peut différer entre une personne ayant un déficit hormonal documenté et une maladie rénale, et une personne prenant de la testostérone sans fondement diagnostique clair.

Deux voies vers un hématocrite plus élevé

L’hématocrite est la proportion du sang occupée par les globules rouges. Il peut augmenter parce qu’il y a davantage de globules rouges, parce qu’il y a moins de plasma autour d’eux ou par une combinaison des deux. Les effets d’un inhibiteur du SGLT2 sur la gestion des liquides peuvent contribuer à des changements de concentration. Toutefois, on ne peut pas automatiquement attribuer des hausses persistantes à la déshydratation et les écarter.

Dans une petite étude exploratoire randomisée, 44 personnes atteintes de diabète de type 2 ont reçu de l’empagliflozine ou un placebo pendant trois mois. Le moment de la réponse sanguine et les changements des mesures liées au fer appuyaient une contribution de la production de globules rouges. Certaines observations n’étaient que des tendances : l’augmentation rapportée de l’érythropoïétine n’atteignait pas le seuil de signification statistique. Il s’agissait d’une étude de physiologie, et non d’une évaluation de la prévention des caillots ou de l’association avec la testostérone. Étude sur l’empagliflozine et l’érythropoïèse

Une autre analyse a posteriori de l’essai randomisé Empire HF a montré une érythropoïétine plus élevée et une hepcidine plus basse sous empagliflozine sur 12 semaines chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite. L’érythropoïétine est un signal qui soutient la production de globules rouges par la moelle; l’hepcidine contribue à réguler la disponibilité du fer. L’étude comprenait 190 patients, la plupart sans diabète, mais ses biomarqueurs exploratoires ne prouvent pas que ces changements expliquent les bénéfices cliniques du médicament. Analyse d’Empire HF

La testostérone influence aussi ce système. Une étude contrôlée par placebo chez des hommes âgés ayant des limitations de mobilité a montré des mesures liées aux globules rouges plus élevées, parallèlement à des changements de l’érythropoïétine, de l’hepcidine et de la ferritine. Cela fournit une explication biologique plausible au chevauchement des effets, et non une formule pour prédire la réponse individuelle. Étude sur la testostérone et la régulation du fer

Ce qu’ont montré les études directes sur l’association

Les données les plus directement pertinentes proviennent de patients qui ont réellement reçu les deux médicaments. Une étude rétrospective de 2024 a examiné 53 971 anciens combattants américains atteints de diabète de type 2, avec un hématocrite initial de 38 à 50 % et une couverture des ordonnances compatible avec une bonne observance. Elle comparait l’utilisation d’un inhibiteur du SGLT2, du TRT et des deux ensemble, en définissant l’érythrocytose comme un hématocrite supérieur à 54 % dans l’année.

Dans l’ensemble de la cohorte, 756 personnes, soit 1,4 %, répondaient à cette définition. C’est la proportion globale de la cohorte, et non le risque individuel dans le groupe recevant l’association. Après ajustement, le traitement combiné était associé à des cotes plus élevées qu’un inhibiteur du SGLT2 seul, avec un rapport de cotes de 3,80, et que le TRT seul, avec un rapport de cotes de 2,49. L’étude n’a pas montré que l’utilisation de testostérone topique plutôt qu’injectable éliminait cette association supplémentaire. Gosmanov et collègues

Un rapport de cotes de 2,49 ne signifie pas 2,49 patients supplémentaires sur 100 et ne fournit pas de risque absolu sans les taux sous-jacents des groupes. L’étude était observationnelle : les dossiers d’ordonnances, la sélection clinique et les différences entre patients limitent l’interprétation causale.

Une étude de 2025 de Clalit Healthcare Services apporte un contexte différent. Elle comprenait 5 235 hommes atteints de diabète et d’hypogonadisme et comparait ceux qui recevaient un inhibiteur du SGLT2 à ceux qui n’en recevaient pas autour du début du TRT. Le groupe recevant l’association présentait des hausses plus importantes des mesures des cellules sanguines. Le rapport de cotes entre groupes rapporté pour un hématocrite supérieur à 54 % était de 4,85. Une estimation globale distincte avant et après le TRT n’atteignait pas le seuil conventionnel de signification statistique. Ce sont des comparaisons différentes; la dernière ne devrait donc pas être passée sous silence. Kabha et collègues

Aucune des deux études n’a assigné aléatoirement le traitement concomitant ni établi quelle ordonnance devrait être modifiée en premier. Leur apport pratique est de rendre visible l’association comme facteur de risque à surveiller, y compris lorsqu’un médicament était toléré depuis des années avant le début de l’autre.

Les organismes de réglementation ont reconnu l’interaction

Lors de sa réunion de septembre 2025, le comité de pharmacovigilance de l’European Medicines Agency a recommandé de mettre à jour les renseignements thérapeutiques de la testostérone topique pour y inclure une interaction avec les inhibiteurs du SGLT2 et des augmentations de l’hémoglobine et de l’hématocrite. Il a aussi déclaré que le rapport bénéfice-risque dans l’indication approuvée demeurait inchangé. Compte rendu de réunion du PRAC de l’EMA

C’est une position intermédiaire utile. L’interaction mérite sa place dans la prescription et le suivi, mais une mise en garde n’équivaut pas à une interdiction universelle. Cela signifie aussi qu’une personne utilisant un gel ne devrait pas présumer que le problème ne concerne que les injections. Les conseils propres au produit et la réponse du patient demeurent importants.

Pour un patient qui passe d’une clinique à l’autre, il est utile de nommer explicitement les deux médicaments à chaque rendez-vous. Un dossier électronique partagé aide, mais la présence d’une ordonnance quelque part dans le système n’établit pas qu’un clinicien l’a reliée à une nouvelle tendance sanguine.

Une numération plus élevée et un caillot sont des résultats différents

Une étude peut démontrer de façon convaincante davantage d’érythrocytose sans prouver davantage de thromboses. Une thrombose est la formation d’un caillot dans un vaisseau; les études varient aussi selon qu’elles comptent les événements veineux, les infarctus, les AVC ou un critère composite. Il est important de distinguer ces critères lorsqu’on interprète des titres rassurants ou alarmants.

Une grande cohorte israélienne de 2025 a comparé des personnes commençant un inhibiteur du SGLT2 à des personnes commençant un inhibiteur de la DPP-4 ou un agoniste du récepteur du GLP-1. L’utilisation d’un inhibiteur du SGLT2 était associée à davantage d’érythrocytose. L’apparition d’une érythrocytose n’était pas associée de façon statistiquement significative à l’infarctus du myocarde, à la thromboembolie veineuse ou à l’AVC. Toutefois, l’incertitude était importante pour les événements veineux : le rapport des risques instantanés était de 1,56, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,68 à 3,60. Cet intervalle ne permet pas d’exclure toute augmentation cliniquement importante. Lewis et collègues

Une cohorte danoise sur l’insuffisance cardiaque a aussi montré davantage d’érythrocytose après le début d’un inhibiteur du SGLT2, sans association statistiquement significative avec les événements thromboemboliques à un an. Elle comprenait 3 138 patients traités et 3 138 témoins appariés. Elle apporte une autre population utile, mais demeure observationnelle et n’est pas un essai consacré à l’innocuité de l’utilisation concomitante du TRT. Étude nationale sur l’insuffisance cardiaque

Ces résultats devraient tempérer l’affirmation selon laquelle toute hausse d’hématocrite liée à un médicament annonce nécessairement un caillot. Ils ne devraient pas servir à accepter une numération qui augmente indéfiniment chez une personne dont les facteurs de risque et l’association médicamenteuse n’ont pas été précisément étudiés.

Pourquoi les résultats plus préoccupants comptent encore

Une analyse a posteriori de 2025 a regroupé des essais randomisés sur la canagliflozine avec un hématocrite initial disponible pour 14 321 participants. Globalement, la canagliflozine n’a pas modifié le risque composite d’infarctus du myocarde, d’AVC ou de thromboembolie de l’étude. Mais l’hématocrite initial modifiait l’association avec le traitement chez les hommes, soulevant une préoccupation pour ceux qui présentaient déjà une érythrocytose.

L’estimation pour l’infarctus du myocarde dans ce sous-groupe était imprécise : rapport des risques instantanés de 1,77, intervalle de confiance à 95 % de 0,76 à 4,13. Il s’agissait d’une analyse secondaire d’essais existants, et non d’un essai conçu pour répondre à la question de l’interaction avec le TRT. Des auteurs ont déclaré du financement de recherche pharmaceutique et des activités de conférencier. C’est un signal qui exige de l’attention et des évaluations supplémentaires, pas la preuve que tous les inhibiteurs du SGLT2 causent des caillots chez tous les hommes ayant des numérations plus élevées. Analyse groupée sur la canagliflozine

Une étude américaine ultérieure de dossiers électroniques a rapporté des associations entre l’érythrocytose pendant l’utilisation d’un inhibiteur du SGLT2 et les événements thromboemboliques. Ses comparaisons de l’arrêt du traitement, de l’ajout d’un antiplaquettaire ou de la phlébotomie étaient aussi observationnelles. Les patients plus malades sont plus susceptibles de recevoir des interventions, ce qui rend ces comparaisons particulièrement vulnérables aux facteurs de confusion. Le résumé et la conclusion de l’article décrivent aussi de manière incohérente le sens de la comparaison de l’érythrocytose entre groupes de médicaments; ses comparaisons numériques doivent être interprétées avec prudence. Chen et collègues

Les études ne sont pas des votes interchangeables dans un sondage oui ou non. Une érythrocytose initiale diffère d’une érythrocytose nouvellement apparue. Les populations diabétiques diffèrent de celles atteintes d’insuffisance cardiaque. Un médicament particulier diffère d’une classe entière, et une intervention observée diffère d’une assignation aléatoire au traitement.

Ce qu’ajoute le suivi de 2026

Une étude italienne monocentrique d’août 2026 a repéré une érythrocytose chez 132 des 3 848 adultes atteints de diabète de type 2 traités par un inhibiteur du SGLT2, soit environ 3,4 %. Chez les patients touchés, les numérations étaient généralement stables au cours de l’année suivante, et aucun événement thrombotique ou autre événement cardiovasculaire n’a été observé pendant le suivi. La taille et la conception de l’étude ne permettaient pas d’exclure des effets nocifs peu fréquents.

Seuls de petits groupes ont arrêté le traitement, subi une phlébotomie ou changé de médicament au sein de la classe. Le changement n’a pas clairement corrigé l’évolution des valeurs sanguines. Ces choix cliniques n’étaient pas randomisés; ils ne peuvent donc pas établir la meilleure stratégie de prise en charge. Les auteurs ne disposaient pas non plus de données fiables sur le temps-personne pour toute la population traitée : 3,4 % est une proportion, et non un taux d’incidence annuel. Baldassarre et collègues

Pour une personne prenant aussi un TRT, le message utile est que l’évolution peut se poursuivre sur plusieurs mois et atteindre un plateau, mais qu’un suivi individuel demeure nécessaire. Ni un résultat normal précoce ni une moyenne de population ne vous indique ce qui arrivera après un changement ultérieur d’ordonnance.

Établissez la chronologie des médicaments avant de choisir une réponse

Apportez la dernière numération sanguine avant le début du deuxième médicament, le premier résultat après son ajout et les résultats suivants. Ajoutez les dates réelles de début, les changements de formulation et toute interruption. Une liste de médicaments indique ce qui est prescrit aujourd’hui; une chronologie indique ce qui a changé avant que la numération change.

Imaginez, par exemple, une personne dont le protocole de testostérone est stable, dont l’hématocrite commence à augmenter après l’ajout d’empagliflozine et qui donne ensuite du sang avant le prochain rendez-vous. Le résultat plus bas qui suit reflète plusieurs événements, et non simplement l’effet à long terme des ordonnances. Sans la date du don, un clinicien pourrait conclure à tort que le problème s’est résolu de lui-même. Il s’agit d’un scénario illustratif, et non d’un cas de patient ou d’une évolution prédite.

Il est utile de conserver l’hémoglobine et l’hématocrite dans des colonnes distinctes, avec leurs unités. Incluez la ferritine ou les autres analyses du fer si elles ont été faites. Notez qui a prescrit chaque test et qui donnera suite au résultat. Le guide de Doserly sur les analyses sanguines sous TRT fournit un contexte plus large pour constituer un dossier de suivi utilisable.

L’évaluation clinique pourrait devoir considérer d’autres explications, surtout si la numération était élevée avant les deux traitements. Les troubles respiratoires du sommeil, le tabagisme, l’état d’hydratation et d’autres maladies peuvent coexister avec un effet médicamenteux. Une interaction plausible devrait orienter judicieusement l’investigation, et non y mettre automatiquement fin.

Transmettez des renseignements assez précis pour permettre d’agir

Une demande de consultation indiquant « hématocrite élevé » oblige le prochain clinicien à reconstruire la séquence. Une transmission plus utile comprend la valeur avant le traitement concomitant, la valeur la plus élevée ensuite, le résultat le plus récent et toute intervention entre ces mesures. Joignez les rapports plutôt que de transcrire seulement les valeurs signalées en rouge. Un résultat dans l’intervalle de référence d’un laboratoire peut quand même être pertinent dans une tendance personnelle à la hausse.

La question thérapeutique devrait être tout aussi explicite. Le clinicien qui prescrit l’inhibiteur du SGLT2 peut expliquer l’indication cardiaque, rénale ou liée au diabète et les conséquences d’un changement. Le prescripteur du TRT peut réévaluer le diagnostic initial, l’exposition actuelle et l’obtention des bénéfices visés. Aucune évaluation n’est complète si elle présume que l’autre ordonnance est fixe et que seul son propre médicament peut être ajusté.

Cette coordination est particulièrement utile après un passage à l’hôpital ou un transfert entre cliniques, lorsqu’un médicament peut être ajouté sans que le plan de surveillance suive. Conservez la liste des médicaments au congé avec le dossier des numérations sanguines et confirmez quel service examinera le prochain prélèvement. L’objectif est une décision partagée appuyée par la même chronologie, plutôt que deux recommandations raisonnables fondées sur des fragments différents des antécédents.

Ce que la surveillance peut déterminer, et ses limites

L’Endocrine Society recommande de mesurer l’hématocrite avant le TRT, après trois à six mois, puis chaque année dans le suivi de routine. Sa ligne directrice préconise une interruption dirigée par le clinicien lorsque l’hématocrite dépasse 54 %, une évaluation de l’hypoxie et de l’apnée du sommeil, puis une reprise à exposition réduite une fois la valeur redevenue sûre. Ces recommandations ne constituent pas un calendrier de surveillance propre à l’association. L’ajout d’un deuxième médicament qui augmente la numération peut justifier un plan individualisé. Ligne directrice de l’Endocrine Society

Demandez la date du prochain test et le seuil ou la tendance qui devrait vous amener à communiquer plus tôt avec l’équipe. Un résultat près d’un seuil d’intervention mérite une réponse claire, plutôt qu’un message rassurant fondé uniquement sur le fait de se sentir bien. À l’inverse, une définition de recherche de l’érythrocytose ne devrait pas être traitée comme un diagnostic de caillot imminent.

Les retraits répétés de sang ne remplacent pas la réévaluation des deux ordonnances. Ils retirent des globules rouges et du fer, mais ne répondent pas à la question de savoir si l’exposition continue au traitement est appropriée. Les études sur l’utilisation concomitante n’établissent ni calendrier de dons préventifs, ni cible de ferritine, ni raison de commencer de l’aspirine de façon autonome. Ce sont des décisions distinctes qui exigent des données et un jugement clinique.

Des questions pour rendre le prochain rendez-vous plus utile

La meilleure conversation commence en gardant les objectifs des deux traitements en tête. Demandez ce que l’inhibiteur du SGLT2 vise à prévenir, quel diagnostic établi justifie le TRT et si le profil sanguin actuel modifie l’un ou l’autre plan. Si des spécialistes différents prescrivent les médicaments, déterminez qui coordonnera la réponse.

Voici des questions utiles :

• La hausse a-t-elle commencé avant ou après le deuxième traitement, et la tendance persiste-t-elle?
• Ma numération initiale ou mes antécédents médicaux rendent-ils l’association plus préoccupante?
• Quelles autres causes faut-il évaluer avant de tout attribuer aux ordonnances?
• Quel résultat entraînerait un changement de traitement, et qui communiquera avec moi?
• Si un retrait de sang est proposé, quel est son but et comment le statut en fer sera-t-il suivi?

Un plan durable devrait nommer la prochaine action et la personne qui en est responsable. Les données émergentes appuient la reconnaissance de cette interaction, le suivi de la tendance réelle et la mise en balance des indications des deux médicaments. Elles n’appuient pas le fait d’ignorer la numération, d’abandonner par réflexe un médicament bénéfique ou de gérer l’association par une routine de dons improvisée.