TRT et fibrillation auriculaire : comprendre les données sur le rythme cardiaque

Un titre rassurant sur la testostérone et les infarctus peut côtoyer un autre titre qui met en garde contre un rythme cardiaque irrégulier. Les deux peuvent décrire fidèlement le même essai. La difficulté, c’est que l’« innocuité cardiovasculaire » englobe des résultats différents, et que le résultat principal d’une étude ne règle pas toutes ces questions.

Pour la fibrillation auriculaire, les données méritent une discussion distincte. TRAVERSE, le plus vaste essai consacré à l’innocuité cardiovasculaire du remplacement de la testostérone, a signalé davantage de fibrillation auriculaire dans le groupe testostérone. D’autres recherches ont donné des résultats contradictoires, dont une grande étude récente sur une base de données allant dans le même sens et une étude plus ancienne auprès d’anciens combattants suggérant un risque moindre après la normalisation de la testostérone.

La conclusion défendable est qu’il existe un signal d’innocuité lié au rythme qui mérite discussion, malgré l’incertitude sur son ampleur et son applicabilité à une personne donnée. Cela ne prouve pas que toute palpitation sous TRT est une fibrillation auriculaire, ni qu’il faut modifier le traitement sans identifier le rythme.

Si les palpitations s’accompagnent de douleur thoracique, d’essoufflement sévère, d’évanouissement ou de symptômes évoquant un AVC, consultez en urgence. La contribution éventuelle de la testostérone peut être discutée parallèlement à l’évaluation; cette question ne doit pas la retarder. NHLBI : description et complications de la fibrillation auriculaire

Nos guides sur le TRT abordent le contexte général du traitement; cet article porte sur les données propres au rythme cardiaque.

La fibrillation auriculaire est un rythme, pas une sensation

Les oreillettes sont les cavités supérieures du cœur. En cas de fibrillation auriculaire, leur activation électrique devient désorganisée et leur contraction est moins efficace. Le pouls est souvent irrégulier et peut être rapide. La stagnation du sang peut favoriser la formation de caillots, et cette affection peut entraîner un AVC ou aggraver une insuffisance cardiaque. NHLBI : aperçu

Les palpitations décrivent ce qu’une personne ressent : battements qui semblent vibrer, cogner, s’accélérer ou sauter. Ces sensations ne permettent pas d’identifier un rythme précis. La fibrillation auriculaire (FA) peut aussi être silencieuse. À l’inverse, une personne peut ressentir des palpitations importantes tout en ayant une autre arythmie ou une autre cause d’accélération du rythme cardiaque. L’intensité de la sensation ne permet pas de poser le diagnostic.

La fatigue, une tolérance réduite à l’exercice, les étourdissements et l’essoufflement peuvent accompagner la FA, mais ces symptômes recoupent de nombreuses raisons de consulter en hormonothérapie. Il est facile d’attribuer un nouveau symptôme à une explication familière liée à la testostérone, surtout peu après le début du traitement. Cette explication doit tout de même être vérifiée. NHLBI : symptômes

Il est utile de distinguer la question clinique immédiate, « Quel est le rythme actuel? », de la question causale qui suit, « Pourquoi est-ce arrivé? » Identifier le rythme donne une base plus solide à la deuxième discussion.

Ce que TRAVERSE était conçu pour établir

TRAVERSE a réparti au hasard 5 246 hommes de 45 à 80 ans présentant des symptômes d’hypogonadisme, deux mesures de testostérone à jeun inférieures à 300 ng/dL et une maladie cardiovasculaire existante ou un risque cardiovasculaire élevé. Les participants ont reçu un gel de testostérone ou un gel placebo. Le suivi moyen était d’environ 33 mois, soit plus que l’exposition moyenne au traitement, d’environ 22 mois.

Le critère principal combinait le décès cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde non mortel et l’AVC non mortel. Il est survenu chez 7,0 % du groupe testostérone et 7,3 % du groupe placebo, avec un rapport des risques instantanés de 0,96 et un intervalle de confiance à 95 % de 0,78 à 1,17. L’essai a satisfait à son critère de non-infériorité prédéfini. AbbVie et d’autres fabricants ont financé l’étude. Publication principale de TRAVERSE

Ce résultat répond à la principale question cardiovasculaire de l’essai. La FA ne faisait pas partie de ce critère principal à trois composantes. Une étude peut satisfaire à son principal critère d’innocuité même si un autre événement indésirable important sur le plan clinique diffère entre les groupes.

Le registre de l’essai décrit le cadre prévu de l’étude. L’enregistrement aide à comprendre le plan de recherche; les résultats publiés fournissent les données sur les événements observés. Ni l’un ni l’autre ne constitue un essai sur les doses de culturisme, tous les protocoles injectables ou des décennies d’exposition chez des hommes plus jeunes.

Le signal lié au rythme en chiffres absolus

Les renseignements thérapeutiques mis à jour par la FDA pour AndroGel font état de fibrillation auriculaire chez 3,5 % des participants sous testostérone et 2,4 % de ceux sous placebo dans TRAVERSE. Des arythmies non mortelles nécessitant une intervention sont survenues chez 5,2 % et 3,3 % des participants, respectivement. Cette dernière catégorie est plus large et ne doit pas remplacer la FA seule. Renseignements thérapeutiques de la FDA

À partir des pourcentages arrondis de FA, la différence correspond à environ 11 signalements supplémentaires pour 1 000 participants pendant le suivi de l’essai. Il s’agit d’une simple soustraction, pas d’une estimation du risque annuel. Cela ne prédit pas non plus que 11 utilisateurs d’injections plus jeunes sur 1 000 développeront une FA à cause du TRT.

Une comparaison relative fait paraître la différence plus grande : 3,5 divisé par 2,4 donne environ 1,46. Ce calcul ne remplace pas les chiffres absolus, ne tient pas compte du délai avant les événements et ne devient pas un rapport des risques instantanés personnalisé. Présenter les deux perspectives évite de dramatiser ou de minimiser une différence absolue modeste.

Les résultats de l’essai sur le rythme étaient des observations supplémentaires d’événements indésirables, plutôt que son critère cardiovasculaire principal soumis à une évaluation indépendante. La publication invite à la prudence dans l’interprétation des comparaisons secondaires et autres sans ajustement pour les tests multiples. Ces résultats méritent attention et recherches supplémentaires; ils n’ont pas la même portée inférentielle que le résultat principal. Notes d’analyse de TRAVERSE

Ce que signifiait réellement le changement de la FDA en 2025

En février 2025, la FDA a annoncé des changements aux renseignements thérapeutiques de toute la classe, fondés sur TRAVERSE et sur des études distinctes de mesure ambulatoire de la pression artérielle. Elle a recommandé de retirer de l’encadré de mise en garde la mention d’un risque accru d’événements cardiovasculaires indésirables, d’ajouter des renseignements sur TRAVERSE et de maintenir la restriction concernant l’hypogonadisme lié à l’âge. Elle a aussi exigé des changements aux mises en garde sur la pression artérielle. Annonce de la FDA

Il s’agissait d’une mise à jour réglementaire notable, mais « la mise en garde a changé » ne veut pas dire que « chaque question cardiovasculaire est réglée ». Les résultats sur le rythme font toujours partie des données cliniques et figurent dans les renseignements thérapeutiques mis à jour.

La pression artérielle mérite aussi son propre plan de surveillance. Le résultat moyen d’un essai ne peut pas dire à une personne si sa pression a augmenté. Une prescription peut être appropriée tout en exigeant de porter attention à un effet indésirable ou à une affection nouvellement reconnue.

Lors de la consultation, distinguez la question de l’indication appropriée du TRT de celle de sa surveillance sûre. Une personne ayant un déficit confirmé et une amélioration notable des symptômes fait face à une décision différente de celle qui vise une cible élevée sans fondement. Aucun de ces contextes ne rend une arythmie documentée négligeable.

La nouvelle étude sur une base de données renforce l’inquiétude sans prouver la cause

Une analyse TriNetX de 2025 a comparé 117 908 hommes cisgenres atteints d’hypogonadisme ayant reçu de la testostérone au même nombre d’hommes appariés selon un score de propension qui n’en avaient pas reçu. Sur cinq ans, le traitement par testostérone était associé à un risque accru de FA : rapport des risques instantanés de 1,27, avec un intervalle de confiance à 95 % de 1,22 à 1,32. L’AVC et la mortalité ne différaient pas dans l’analyse rapportée. Résumé de l’étude d’origine

La taille de l’étude et son contexte clinique contemporain sont utiles. L’étude a aussi examiné des hommes transgenres dans des comparaisons distinctes, qui ne doivent pas être combinées à la cohorte d’hypogonadisme comme si les populations étaient identiques.

Toutefois, l’appariement n’équilibre que les variables consignées utilisées dans l’analyse. Les décisions de prescription, les comportements de santé, l’intensité du suivi, l’exposition à la testostérone et les maladies non consignées peuvent encore différer. Des contacts cliniques plus fréquents peuvent aussi multiplier les occasions de diagnostiquer un trouble intermittent du rythme.

Un rapport des risques instantanés de 1,27 ne correspond pas à une hausse du risque de 27 points de pourcentage. Sans les taux absolus pertinents d’événements et le contexte du suivi, il ne permet pas de connaître son propre risque de FA. L’étude ajoute des données compatibles avec cette inquiétude; elle n’établit pas quelle formulation, concentration ou répartition des doses en est responsable.

Pourquoi une ancienne étude chez les anciens combattants allait dans l’autre sens

Une analyse rétrospective de 2017 auprès d’anciens combattants comprenait 76 639 hommes ayant une faible testostérone. Les chercheurs ont comparé les hommes dont la testostérone s’était normalisée sous traitement, ceux traités sans normalisation et ceux non traités. Le groupe ayant atteint la normalisation présentait un risque de FA consignée plus faible que les hommes non traités, avec un rapport des risques instantanés de 0,79, et une différence moindre par rapport aux hommes traités sans normalisation. Sharma et collègues

Ce sont des données contradictoires importantes, qu’il ne faut pas cacher parce qu’une étude plus récente existe. Ce n’est pas non plus un essai randomisé visant l’atteinte d’une cible précise de testostérone. La classification dépendait en partie de ce qui s’était passé après le début du traitement. Les hommes dont les taux se normalisent peuvent différer quant à l’observance, au suivi, aux maladies ou à d’autres caractéristiques liées à leurs résultats futurs.

Le résultat n’établit donc pas le TRT comme traitement de prévention de la FA. Il ne justifie pas non plus d’augmenter une dose jusqu’à ce qu’une valeur soit « normalisée » pour protéger le cœur. Ce serait transformer une association observationnelle en intervention que l’étude n’a pas testée.

Le désaccord entre les ensembles de données devrait rendre la discussion plus précise. Demandez qui a été recruté, comment l’exposition a été définie et comment la FA a été détectée avant de présumer qu’un titre en annule un autre.

Une cohorte contradictoire plus récente utilisait les dossiers TriNetX de 57 organismes de santé, comprenant 133 584 hommes après appariement. Sur trois ans, une FA a été consignée chez 3,6 % des participants sous TRT et 4,0 % des hommes sans TRT, soit un rapport des risques rapporté de 0,90. L’article est paru dans le numéro de 2024 de la revue. Ses auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts. Blackwell et collègues

Ce résultat négatif contrebalance celui de l’étude de 2025 sur une base de données, mais n’apporte pas une deuxième réponse randomisée. Des périodes de recrutement, des critères d’admissibilité et des définitions du traitement différents peuvent produire des cohortes différentes dans la même base. Les dossiers électroniques peuvent aussi omettre des événements survenus hors des services participants. Le désaccord invite à examiner chaque plan de recherche plutôt qu’à considérer les « grandes études sur des bases de données » comme une seule catégorie de preuve. Aucun des deux résultats n’établit qu’il faut commencer un TRT pour prévenir la FA.

Les taux naturels de testostérone représentent une exposition différente

L’analyse ASPREE publiée en 2024 a examiné la testostérone et la FA ultérieure chez des hommes âgés. Parmi 4 570 participants, 286 ont développé une FA pendant un suivi médian de 4,4 ans. Les catégories de testostérone plus élevée étaient associées à davantage de FA qu’une catégorie intermédiaire après ajustement. La testostérone a été mesurée; les participants n’ont pas été répartis au hasard pour recevoir un remplacement de la testostérone. Analyse hormonale d’ASPREE

Cette distinction évite une erreur fréquente. Une concentration initiale naturellement plus élevée peut refléter un contexte biologique et clinique différent de celui d’une concentration modifiée par une prescription. L’attribution randomisée initiale de l’aspirine dans ASPREE ne transforme pas chaque analyse ultérieure de ses participants en expérience hormonale randomisée.

Ce résultat alimente la question du lien entre les androgènes et la biologie auriculaire chez les hommes âgés. Il ne définit pas de limite supérieure universellement sûre pour la testostérone et ne permet pas de calculer une réduction de dose pour une personne sous TRT.

De même, une faible concentration de testostérone peut accompagner l’obésité, la maladie ou d’autres affections qui influencent aussi le risque cardiovasculaire. Une association avec une valeur hormonale ne montre pas automatiquement que corriger cette valeur corrige tous les risques associés. La question du traitement exige des données sur le traitement.

Et les études qui n’ont pas trouvé d’augmentation claire?

Une revue systématique et méta-analyse de 2024 a examiné 106 essais contrôlés par placebo. En dehors du grand essai d’innocuité cardiovasculaire, l’estimation regroupée de la FA n’était pas statistiquement significative, avec un rapport des cotes de 1,44 et un large intervalle de confiance de 0,46 à 4,46. La revue n’a pas non plus trouvé de différence claire pour les événements cardiovasculaires indésirables majeurs. Corona et collègues

Ce résultat négatif compte. Il va à l’encontre d’une présentation selon laquelle la FA augmente uniformément dans toutes les recherches randomisées. Mais le large intervalle compte aussi : il englobe des possibilités sensiblement différentes. Les petites études comportant peu d’événements rythmiques n’ont pas nécessairement la précision voulue pour exclure une augmentation d’intérêt clinique.

Une méta-analyse peut combiner l’information, mais elle ne peut pas rendre visibles des épisodes non mesurés ni rendre identiques des calendriers de suivi différents. Un essai qui cherche à savoir si la force s’améliore peut recueillir les arythmies autrement qu’un essai sur les événements cardiovasculaires.

Ensemble, les recherches appuient un constat nuancé : TRAVERSE a soulevé une inquiétude, les données observationnelles ultérieures sont mitigées et les autres données randomisées n’ont pas résolu avec précision la question du rythme. Aucune stratégie bien établie propre au TRT n’a démontré ici qu’elle éliminait le risque de FA en modifiant la fréquence des injections ou en visant une cible de laboratoire particulière.

Comment un épisode soupçonné est évalué

Le diagnostic commence généralement par les antécédents, un examen et un électrocardiogramme. Un ECG enregistre l’activité électrique au moment où il est réalisé. Si les symptômes sont intermittents, le clinicien peut choisir un moniteur de plus longue durée pour augmenter les chances de capter un épisode. Les analyses sanguines et l’échocardiographie peuvent aider à rechercher des affections contributives et à examiner la structure cardiaque. NHLBI : conseils diagnostiques

L’absence d’épisode pendant une courte consultation ne règle pas nécessairement ce qui s’est passé auparavant. Notez quand les symptômes ont commencé, leur durée, ce que vous faisiez et s’ils s’accompagnaient d’étourdissements, d’essoufflement ou d’inconfort thoracique. Un tracé sauvegardé par un appareil peut être utile s’il est disponible, mais il ne faut pas ignorer les symptômes en cherchant à obtenir un enregistrement parfait.

La chronologie de la testostérone fait partie de ces antécédents : début du traitement, changements de formulation, modifications de la dose prescrite et moment des prélèvements pour les tests récents. Il en va de même pour la consommation d’alcool, les maladies, les troubles du sommeil et les autres médicaments. Consigner plusieurs facteurs plausibles évite de transformer chaque symptôme suivant une prescription en preuve que celle-ci l’a causé.

Le but immédiat est d’identifier le rythme et d’évaluer le risque clinique. Le prescripteur et l’équipe de cardiologie peuvent ensuite déterminer la place de l’hormonothérapie dans l’ensemble de la situation.

Une alerte de montre intelligente est utile, mais ne constitue pas tout le diagnostic

La ligne directrice américaine de 2023 sur la FA recommande une interprétation visuelle des signaux électrocardiographiques par un clinicien pour poser un diagnostic initial. Les alertes fondées sur une mesure optique du pouls peuvent inciter à réaliser un ECG, mais ne suffisent pas à elles seules pour établir une FA. Ligne directrice ACC/AHA/ACCP/HRS

L’Apple Heart Study illustre cette distinction. Parmi plus de 419 000 participants, 0,52 % ont reçu une notification de pouls irrégulier. Parmi les 450 participants avisés qui ont retourné un timbre d’ECG utilisé plus tard, 34 % avaient un enregistrement de FA. Le délai et le caractère intermittent de la FA empêchent de simplement conclure que les autres notifications étaient fausses. Apple a commandité l’étude. Étude d’origine sur les montres intelligentes

Cette étude évaluait un parcours de détection chez des volontaires; elle n’a pas montré que l’achat d’une montre prévient les AVC ni que les utilisateurs de TRT ont besoin d’un appareil particulier. Un appareil portable peut fournir des données utiles, tandis que la question clinique demeure ce qui a été enregistré et comment l’interpréter.

Conservez le tracé ou les détails de la notification plutôt que de résumer chaque alerte par « ma montre a diagnostiqué une FA ». Cela aide le clinicien à distinguer une notification d’irrégularité du pouls, une classification par ECG à une dérivation et un véritable enregistrement examiné.

Ce qui mérite attention au-delà de la prescription de testostérone

L’âge, l’hypertension, l’obésité, l’apnée du sommeil, les maladies thyroïdiennes, l’exposition à l’alcool et les maladies cardiaques structurelles peuvent contribuer au risque de FA. Leur présence ne prouve pas la cause d’un épisode, mais peut influencer l’évaluation et le plan de soins. NHLBI : causes et facteurs de risque

Prendre en charge ces affections ne sert pas à écarter un effet médicamenteux possible. Cela évite de négliger des facteurs traitables pendant la réévaluation de la prescription. Par exemple, une personne peut avoir à la fois un nouveau diagnostic de trouble du rythme et une apnée du sommeil jusque-là méconnue. Réduire la situation à un débat sur la testostérone ferait oublier une partie de ses soins.

Une fois la FA confirmée, la prévention des AVC, le contrôle des symptômes et la prise en charge du rythme sont des décisions distinctes. La ligne directrice fonde les décisions d’anticoagulation sur le risque thromboembolique et le contexte clinique; ressentir moins de palpitations ne supprime pas automatiquement ce risque. Ne commencez pas à prendre de l’aspirine et n’arrêtez pas un anticoagulant de votre propre initiative parce que les symptômes s’atténuent ou que le TRT change. Ligne directrice américaine sur la FA

Revue conceptuelle des affections contributives. Les objets indiquent des aspects à évaluer, et non une explication prouvée de la FA d’une personne ou un protocole de traitement.

Intégrer les données à une décision de traitement

Une consultation productive peut commencer par trois faits : pourquoi la testostérone a été prescrite, quel bénéfice elle a apporté et quel rythme a réellement été documenté. Discutez ensuite de l’effet des nouvelles observations sur l’équilibre entre bénéfices et risques et du clinicien qui coordonnera le suivi.

Demandez si la population de l’étude ressemble à votre situation, si votre pression artérielle et vos autres facteurs de risque sont surveillés et quels symptômes devraient mener à une évaluation urgente. Si un changement du TRT est proposé, clarifiez sa raison, le plan de suivi et la façon d’évaluer les bénéfices ou les effets nocifs. Un changement est plus instructif lorsqu’il répond à un objectif clinique défini.

Les données disponibles ne permettent de présenter la testostérone ni comme un médicament préventif de la FA ni comme une cause inévitable d’arythmie. Elles appuient la nécessité de prendre au sérieux un nouveau symptôme rythmique, de confirmer ce qui se passe et de garder le signal de TRAVERSE présent dans une discussion personnalisée du traitement.