Opioïdes et faible testostérone : un lien médicamenteux à aborder

Les médicaments opioïdes peuvent soulager considérablement la douleur, mais ils interagissent aussi avec les systèmes hormonaux. Chez certains hommes traités à long terme, la testostérone diminue parce que les signaux qui soutiennent normalement sa production sont inhibés. Le problème qui en résulte est souvent appelé déficit androgénique induit par les opioïdes, ou OPIAD. Les androgènes sont des hormones dont fait partie la testostérone.

Ce lien passe facilement inaperçu. La fatigue, une baisse de l’intérêt sexuel, des difficultés d’érection et une diminution de l’activité peuvent accompagner la douleur chronique pour plusieurs raisons. Un facteur hormonal peut s’ajouter aux troubles du sommeil, à la dépression, à la sédation médicamenteuse ou aux limites physiques liées à l’affection douloureuse.

Reconnaître cette possibilité vous donne un point concret à aborder avec votre clinicien. Cela ne veut pas dire que les opioïdes expliquent tous les symptômes, que la testostérone soulagera la douleur ou que vous devriez arrêter vous-même un opioïde. La meilleure évaluation réunit le traitement de la douleur, les symptômes et les résultats hormonaux dans un même plan de soins.

Comment les opioïdes peuvent modifier la production de testostérone

La production de testostérone dépend de la communication entre le cerveau et les testicules. L’hypothalamus libère de façon pulsatile la gonadolibérine, ou GnRH. Celle-ci stimule la libération d’hormone lutéinisante, ou LH, par l’hypophyse. La LH active les cellules des testicules qui produisent la testostérone. L’hormone folliculostimulante, ou FSH, participe à la production de spermatozoïdes.

Les opioïdes peuvent inhiber ces signaux reproducteurs. La testostérone peut devenir faible sans l’augmentation compensatoire de LH attendue lorsque les testicules sont la principale source du problème. Ce profil est dit secondaire, ou d’origine centrale. Il indique où chercher, sans prouver une cause unique. D’autres maladies et médicaments peuvent produire un profil semblable. Recommandations diagnostiques de l’Endocrine Society.

En 2016, la FDA a exigé des modifications aux renseignements thérapeutiques des opioïdes concernant la baisse des hormones sexuelles, ainsi que l’insuffisance surrénalienne et le syndrome sérotoninergique. Son examen reconnaissait les limites des études sous-jacentes, notamment la difficulté de distinguer les effets des médicaments des facteurs médicaux, physiques et psychologiques. Communication de la FDA sur l’innocuité.

Ce schéma physiologique simplifié montre une voie que les opioïdes peuvent inhiber. La taille des organes et les distances sont schématiques. Le profil des résultats de laboratoire d’une personne nécessite toujours une interprétation clinique, qui tient compte d’autres causes possibles.

Quels symptômes méritent d’être abordés?

Une baisse du désir sexuel, des changements dans les érections et des préoccupations liées à la fertilité méritent d’être mentionnés clairement. On les omet parfois parce que le rendez-vous porte sur la douleur, ou parce qu’on suppose que ces changements sont inévitables avec la prise de médicaments. La FDA conseille aux patients de signaler les symptômes évoquant une baisse des hormones sexuelles et aux cliniciens d’envisager des analyses de laboratoire lorsque ces symptômes apparaissent. Communication de la FDA.

Décrivez ce qui a changé et à quel moment. L’intérêt sexuel était-il déjà faible avant le début de l’opioïde? Les symptômes sont-ils apparus après un changement de traitement? Le problème principal concerne-t-il le désir, la capacité d’obtenir une érection, la douleur pendant l’activité ou l’épuisement? Ces distinctions aident le clinicien à déterminer ce qu’il faut examiner.

Un lien chronologique peut être utile sans être concluant. Par exemple, une douleur qui augmente peut entraîner à la fois une hausse de la dose d’opioïde et une détérioration du sommeil. Si la fatigue suit, le changement de dose ne suffit pas à tout expliquer. De même, la dysfonction érectile peut avoir des facteurs vasculaires, neurologiques, psychologiques ou médicamenteux, même lorsque la testostérone est faible.

Notre guide sur le déficit androgénique induit par les opioïdes explique le lien hormonal. Parlez de vos préoccupations au clinicien qui gère votre opioïde et, au besoin, à un endocrinologue ou à un urologue pour que l’interprétation s’intègre à l’ensemble de vos soins.

Tous les traitements opioïdes ont-ils le même effet hormonal?

Les données disponibles suggèrent des différences, mais elles ne fournissent pas un classement simple que les patients pourraient utiliser pour changer eux-mêmes de médicament. Une cohorte rétrospective a examiné des hommes de 18 à 80 ans suivant un protocole stable à un seul opioïde pour une douleur chronique non cancéreuse. Comparativement à l’hydrocodone, le fentanyl, la méthadone et l’oxycodone étaient associés à une probabilité plus élevée de déficit androgénique après ajustement pour plusieurs facteurs mesurés. Rubinstein et Carpenter, 2017.

Il s’agissait d’une analyse de données cliniques existantes, et non d’un essai randomisé de changement de médicament. Les personnes recevant chaque médicament pouvaient différer quant à la sévérité de la douleur, aux traitements antérieurs, à leur santé et à d’autres aspects que l’analyse ne pouvait pas saisir entièrement. Une association ne permet pas d’établir que le passage au médicament de comparaison rétablira la testostérone ou maintiendra la maîtrise de la douleur chez une personne.

La durée d’action, l’exposition, la dose et l’état de santé de la personne méritent tous un examen. Toutefois, un opioïde prescrit contre la douleur et un médicament utilisé pour traiter un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes s’inscrivent dans des contextes cliniques différents. Un résultat hormonal ne devrait pas servir à remettre en cause un plan efficace de traitement de la dépendance. Le clinicien doit considérer les conséquences d’un changement de ce traitement, et pas seulement une mesure de testostérone.

Comment vérifier un résultat faible?

Une seule mesure faible de testostérone ne suffit pas à établir le diagnostic. Les cliniciens confirment généralement un résultat matinal faible et évaluent si les symptômes concordent. L’interprétation peut aussi nécessiter la SHBG, la protéine qui lie une grande partie de la testostérone dans le sang, ainsi qu’une mesure ou un calcul approprié de la testostérone libre.

La LH et la FSH aident à distinguer un problème de signalisation d’un problème testiculaire. Selon les antécédents et l’examen, l’évaluation complémentaire peut inclure la prolactine ou la recherche d’une maladie hypophysaire. Le fait qu’un opioïde puisse inhiber la production hormonale ne dispense pas d’envisager d’autres causes. Recommandations de l’Endocrine Society.

Il est utile d’apporter la liste complète des médicaments, y compris les produits sans ordonnance, plutôt que seulement le nom de l’opioïde. Précisez la formulation, la durée d’utilisation et tout changement récent. Mentionnez aussi toute exposition antérieure à la testostérone ou aux stéroïdes anabolisants, car elle peut agir sur le même système de signalisation et compliquer l’interprétation.

Conservez les rapports de laboratoire eux-mêmes. Les unités, l’heure du prélèvement et l’intervalle de référence du laboratoire comptent. Un résultat rapporté de mémoire, comme « mon taux était sous 300 », omet des renseignements dont le clinicien a besoin. Le guide Doserly sur les analyses sanguines explique les différentes mesures couramment utilisées pour l’évaluation et le suivi.

Le traitement par testostérone aide-t-il à soulager la douleur?

La distinction la plus importante dans les essais est celle entre la sensibilité à la douleur expérimentale et la douleur clinique. Les tests expérimentaux appliquent un stimulus contrôlé, comme une pression, et mesurent la réponse. La douleur clinique est celle qu’une personne ressent au quotidien. Un traitement peut modifier l’une sans améliorer clairement l’autre.

Dans un essai randomisé à double aveugle, 84 hommes prenant des opioïdes pour une douleur chronique non cancéreuse ont reçu soit un gel de testostérone, soit un placebo pendant 14 semaines. Leur testostérone était inférieure à 350 ng/dL au départ. Soixante-cinq ont fourni des données de suivi sur l’efficacité. La testostérone a amélioré plusieurs mesures expérimentales de sensibilité à la douleur, le désir sexuel et la composition corporelle, mais aucune amélioration significative entre les groupes n’a été observée pour la douleur clinique autodéclarée. Basaria et collègues, 2015.

Pour une personne qui espère avoir moins besoin d’analgésiques, ce résultat a une limite claire. L’essai n’a pas établi que la testostérone pouvait remplacer le traitement analgésique. Sa petite taille, sa conception monocentrique, les pertes au suivi et sa courte durée limitent aussi les conclusions sur les bénéfices et l’innocuité à long terme. Un effet biologique plausible sur le traitement des signaux douloureux ne constitue pas un soulagement démontré de l’affection douloureuse persistante.

L’essai de 14 semaines a amélioré les mesures expérimentales de sensibilité, mais n’a pas montré d’amélioration significative entre les groupes pour la douleur clinique autodéclarée. Les scènes illustrent des évaluations différentes; elles ne représentent ni un participant ni une réponse promise au traitement. La scène de l’avant-bras est une évaluation générique de la douleur à la pression, et non le site des tests de l’essai; les tests de pression avec un appareil portatif dans l’essai portaient sur l’articulation métacarpophalangienne du pouce et le muscle trapèze. Rapport de l’essai.

Qu’a ajouté un deuxième essai randomisé?

Une autre étude à double aveugle a réparti aléatoirement 41 hommes présentant une douleur chronique non cancéreuse traitée par opioïdes et une testostérone totale inférieure à 12 nmol/L. Vingt ont reçu des injections d’undécanoate de testostérone et 21 ont reçu un placebo pendant 24 semaines. Les chercheurs ont mesuré la composition corporelle, la perception de la douleur, la qualité de vie et les réponses surrénaliennes. La testostérone a amélioré la composition corporelle, mais n’a pas démontré d’amélioration de la perception de la douleur. Glintborg et collègues, 2020.

Ce résultat renforce la nécessité de préciser le bénéfice recherché. Une augmentation de la masse maigre est un changement de composition corporelle; elle ne signifie pas automatiquement moins de douleur ou un meilleur fonctionnement au quotidien. Un rapport ultérieur du même essai de 41 hommes a examiné la fonction musculaire et la performance à la marche sans trouver d’amélioration malgré l’augmentation de la masse maigre. Il s’agissait d’une autre analyse du même essai, et non d’une reproduction indépendante auprès de 41 patients supplémentaires. Rapport sur la fonction musculaire.

Ces études laissent ouverte la possibilité que certains hommes ayant un déficit confirmé bénéficient du traitement des symptômes liés aux androgènes. Elles ne justifient pas d’affirmer de façon générale que le TRT rend les opioïdes inutiles, rétablit la performance physique ou traite la douleur chronique elle-même. Une discussion raisonnable précise le symptôme ciblé et la façon d’évaluer son amélioration.

Pourquoi un changement d’opioïde exige un plan coordonné

Si un opioïde contribue à la suppression hormonale, il est logique de revoir ce traitement. Cet examen peut déterminer s’il aide encore, quels autres traitements de la douleur sont disponibles et si un changement graduel est approprié. Il doit aussi tenir compte des risques de déstabiliser la maîtrise de la douleur ou de provoquer un sevrage.

Les recommandations de 2022 du CDC déconseillent l’arrêt brusque ou la réduction rapide de la dose chez les patients physiquement dépendants, sauf dans une situation mettant la vie en danger, comme des signes de surdose imminente. Lorsqu’un changement est approprié, elles insistent sur une approche individualisée élaborée avec le patient. Recommandations du CDC sur les opioïdes.

Ce n’est pas une raison de laisser un effet indésirable sans réponse. C’est une raison de le résoudre avec le prescripteur plutôt que par une interruption improvisée du médicament. Une préoccupation hormonale peut être évaluée pendant la révision du plan de traitement de la douleur. Si plus d’un clinicien intervient, demandez qui coordonnera les changements et qui interprétera les analyses hormonales suivantes.

Évitez de faire plusieurs changements à la fois sans plan clair. Si le protocole d’opioïdes, le traitement par testostérone et les somnifères changent tous en même temps, il devient difficile de savoir pourquoi les symptômes se sont améliorés ou aggravés. Un journal daté des médicaments et des symptômes peut aider l’équipe à comprendre la séquence, même s’il ne peut pas à lui seul prouver un lien de causalité.

Si le TRT est envisagé, quel devrait être l’objectif?

L’objectif devrait être un bénéfice cliniquement pertinent pour un déficit androgénique confirmé. Il pourrait s’agir de symptômes sexuels ou d’un autre problème précis relevé pendant l’évaluation. Une valeur de testostérone plus élevée ne mesure pas à elle seule la réussite, surtout si la préoccupation initiale était une fatigue ou une douleur ayant plusieurs facteurs contributifs.

Discutez de la fertilité avant de commencer. Le traitement par testostérone peut inhiber la production de spermatozoïdes; traiter un résultat sanguin faible avec de la testostérone peut donc aller à l’encontre de vos projets de procréation. Demandez aussi quelle surveillance exige le produit choisi, qui examine la tension artérielle et la numération sanguine, et comment les effets indésirables seront gérés. La commodité du traitement n’élimine pas ces responsabilités.

Une note de suivi utile distingue plusieurs questions : le symptôme ciblé s’est-il amélioré? La mesure hormonale a-t-elle atteint l’intervalle visé? La douleur elle-même a-t-elle changé? Y a-t-il eu des effets indésirables? Les réponses peuvent différer. Les distinguer évite de confondre une amélioration de l’analyse sanguine avec une réussite dans tous les aspects de la santé.

Une discussion qui vaut la peine

Vous pouvez commencer simplement : « Mon traitement de la douleur pourrait-il contribuer à ces changements sexuels ou à cette baisse d’énergie, et devrait-on évaluer ma testostérone? » Présentez ensuite la chronologie et les symptômes qui comptent le plus pour vous. Vous n’avez pas à arriver avec un diagnostic proposé ou une demande de médicament de remplacement.

Si le déficit est confirmé, demandez dans quelle mesure le clinicien estime que l’opioïde y contribue, quelles autres causes ont été envisagées et si les équipes responsables de la douleur et des hormones devraient se coordonner. Si un traitement est proposé, demandez quel bénéfice est réaliste et ce qui justifierait de le réévaluer.

Le lien médicamenteux mérite d’être reconnu, car il peut révéler un aspect traitable d’un état de santé complexe. Les données les plus solides appuient une évaluation réfléchie et des objectifs de traitement précis. Elles ne permettent pas de promettre que la correction de la testostérone résoudra la douleur chronique ou rendra inutile un plan rigoureux de traitement par opioïdes.

Sources

• Communication de la FDA sur l’innocuité des opioïdes, 2016 : effets endocriniens et évaluation des symptômes.
• Recommandations de l’Endocrine Society sur la testostérone, 2018 : diagnostic et évaluation des causes.
• Rubinstein et Carpenter, 2017 : comparaison observationnelle du déficit androgénique associé aux opioïdes.
• Basaria et collègues, 2015 : essai randomisé sur le gel et critères distincts liés à la douleur.
• Glintborg et collègues, 2020 : essai de 24 semaines sur les injections.
• Analyse de la fonction musculaire, 2022 : autre rapport du même essai.
• Recommandations du CDC sur la prescription d’opioïdes, 2022 : changements de traitement coordonnés et individualisés.