Les stéroïdes qui abaissent la testostérone : glucocorticoïdes, symptômes et TRT

La prednisone peut faciliter la respiration, calmer une poussée inflammatoire ou protéger un organe. Elle peut aussi compliquer le tableau lorsque l’énergie, le désir sexuel et la force musculaire changent. Si un résultat de testostérone est faible pendant le traitement, deux questions méritent votre attention : le glucocorticoïde pourrait-il y contribuer, et traiter le déficit en testostérone serait-il réellement utile?

Ces questions ont des réponses différentes. La recherche chez l’humain appuie l’existence d’une association entre l’exposition aux glucocorticoïdes systémiques et une testostérone plus faible. Les données sur l’ajout de testostérone sont beaucoup plus limitées, surtout pour des résultats comme les fractures, le maintien de la fonction physique et l’innocuité à long terme. Une explication plausible d’un résultat de laboratoire faible ne justifie pas automatiquement un traitement de remplacement à vie.

L’hypogonadisme associé aux glucocorticoïdes est une réelle possibilité clinique, mais l’évaluation doit tenir compte de la maladie, de l’exposition au médicament et du moment des tests. Elle doit aussi distinguer le déficit en testostérone de la suppression surrénalienne. Le TRT ne peut ni remplacer le cortisol ni rendre sûr l’arrêt soudain d’un glucocorticoïde.

Ce que signifie « stéroïdes » dans cette discussion

Ce mot peut porter à confusion. La prednisone, la prednisolone et la dexaméthasone sont des glucocorticoïdes, souvent prescrits pour maîtriser l’inflammation ou l’activité immunitaire. La testostérone est un androgène. Ces substances appartiennent toutes à une vaste famille chimique appelée stéroïdes, mais elles ne remplissent pas le même rôle. La prescription de l’une ne remplace pas celle de l’autre.

Cette distinction a des conséquences pratiques. Une personne qui prend de la prednisone pour une maladie inflammatoire ne suit pas un protocole de stéroïdes anabolisants pour la musculation. À l’inverse, le remplacement de la testostérone ne traite pas la maladie inflammatoire pour laquelle la prednisone a été prescrite. Regrouper les deux médicaments sous une seule rubrique « utilisation de stéroïdes » peut masquer la raison pour laquelle chacun est envisagé.

Les recommandations actuelles de la European Association of Urology comptent les glucocorticoïdes parmi les causes médicamenteuses d’hypogonadisme secondaire. Elles reconnaissent aussi que les maladies chroniques peuvent perturber le système hormonal reproducteur. Certaines perturbations sont fonctionnelles et potentiellement réversibles; la prise en charge des problèmes qui y contribuent fait donc partie de l’évaluation. Ligne directrice de l’EAU sur l’hypogonadisme masculin

L’expression « potentiellement réversible » est importante. Elle justifie la recherche de la cause, sans promettre que tout le monde récupérera au même rythme. Elle ne signifie pas non plus que les symptômes sont imaginaires ou trop mineurs pour en parler. La question utile est de savoir ce qui explique les symptômes et les résultats hormonaux de cette personne en ce moment.

Quelle est la solidité des données chez l’humain sur la baisse de testostérone?

Certaines données directes sont anciennes et proviennent d’études étonnamment petites. Une étude de 1994 a comparé 35 hommes atteints d’une maladie respiratoire, répartis entre des groupes sous corticostéroïdes oraux ou inhalés, à 19 témoins appariés selon l’âge. La testostérone moyenne du groupe sous prednisolone orale était environ un tiers plus faible que celle des témoins : 14,5 contre 21,7 nmol/L. Les deux groupes sous traitement inhalé ne différaient pas significativement des témoins. Morrison et collègues

Il s’agit d’une preuve d’association dans un contexte clinique précis. Ce n’est pas une probabilité qu’une personne donnée prenant de la prednisone développe un hypogonadisme. Les groupes étaient petits et le traitement n’était pas attribué au hasard. Les résultats non significatifs pour les traitements inhalés n’établissent pas non plus que toutes les préparations, expositions ou combinaisons inhalées sont sans effet nocif sur les hormones.

Une autre comparaison, menée en 1997, portait sur 17 hommes prenant de la prednisolone pour une maladie inflammatoire chronique et 13 patients qui n’en prenaient pas. Les chercheurs ont observé un rapport testostérone/SHBG plus faible dans le groupe traité. La SHBG est une protéine qui lie les hormones sexuelles. Le rapport servait d’indicateur de la testostérone disponible, plutôt que de mesure directe moderne de la testostérone libre. Fitzgerald et collègues

Ces études appuient l’importance de bien examiner les antécédents médicamenteux. Elles ne permettent pas de distinguer tous les effets du médicament de ceux de la gravité de la maladie, de la nutrition, des autres traitements et de l’état de santé général. Une personne qui a besoin d’un traitement systémique prolongé peut être très différente d’une personne dont la maladie est maîtrisée sans ce traitement.

Une étude de 2020 a ajouté une population différente : 152 hommes, dont 57 utilisateurs actuels de glucocorticoïdes, 43 anciens utilisateurs et 52 témoins. Les utilisateurs actuels avaient une testostérone totale et libre plus faible. Les anciens utilisateurs, définis comme ayant arrêté depuis au moins 30 jours, avaient généralement des mesures hormonales comparables à celles des témoins, sauf pour l’estradiol. L’exposition comprenait des indications et des modes d’utilisation variés. Mohammed et collègues

Il faut souligner qu’il s’agissait d’une comparaison entre groupes, et non d’un suivi répété des mêmes hommes pendant leur récupération après l’arrêt. Cette étude ne permet donc pas d’établir une règle de récupération en 30 jours. Les associations estimées avec l’exposition cumulative ne devraient pas non plus devenir un seuil de dose universel pour les tests ou le traitement.

Pourquoi un résultat faible ne désigne pas une seule cause

Les glucocorticoïdes peuvent perturber les signaux reproducteurs au niveau du cerveau et de l’hypophyse, ainsi que la production hormonale des testicules. L’explication biologique comprend plusieurs sites d’action possibles; le médicament ne fait pas simplement « épuiser » la testostérone. Les mesures hormonales chez l’humain et les mécanismes étudiés en laboratoire apportent des types de données différents. La discussion des mécanismes dans l’article de 2020 ne prouve pas l’existence de lésions testiculaires permanentes chez les personnes qui prennent un traitement prescrit. Étude chez l’humain et contexte mécanistique

Imaginez deux personnes qui ont la même mesure de testostérone faible. L’une est hospitalisée pour une poussée inflammatoire sévère et vient de commencer un traitement intensif. L’autre a une maladie stable, des symptômes sexuels persistants et des résultats faibles répétés depuis plusieurs mois. Les chiffres se ressemblent, mais les antécédents cliniques soulèvent des questions différentes sur la persistance, la cause et la prochaine évaluation.

Voilà pourquoi la chronologie compte autant que le nom du médicament. Les symptômes ont-ils commencé avant la maladie, pendant la poussée, après le début du traitement ou lors d’une réduction ultérieure? La prise de sang a-t-elle eu lieu pendant une semaine particulièrement difficile? Existe-t-il des mesures antérieures prises alors que la santé était stable? Ces détails ne prouvent pas la causalité, mais ils peuvent empêcher qu’un seul résultat devienne tout le diagnostic.

Le but n’est pas de décider que la maladie ou le médicament doit tout expliquer. Plusieurs facteurs peuvent être présents, et un problème testiculaire ou hypophysaire sans lien peut coexister avec l’exposition aux glucocorticoïdes.

Les symptômes méritent une évaluation, pas une présomption hormonale

Une baisse du désir sexuel et des érections spontanées moins fréquentes peuvent rendre l’évaluation de la testostérone particulièrement pertinente. La fatigue, la baisse de moral, les problèmes de sommeil et la perte de force sont moins spécifiques. Les recommandations de l’EAU soulignent que les symptômes doivent être interprétés dans le contexte clinique global; une maladie aiguë peut fausser l’évaluation, et les médicaments doivent être examinés. Les glucocorticoïdes peuvent aussi abaisser la SHBG, ce qui complique l’interprétation de la testostérone totale seule. Recommandations diagnostiques de l’EAU

Pour une personne qui vit avec une maladie chronique, la description des symptômes peut devenir très générale : « Je suis toujours fatigué » ou « Je ne me reconnais plus ». Des exemples plus concrets aident. La principale difficulté est-elle de monter les escaliers, de rester éveillé, d’avoir envie de relations sexuelles, de maintenir une érection ou de récupérer après une mauvaise nuit? Ce sont des objectifs de traitement différents, même s’ils sont tous apparus à peu près au même moment.

Un relevé utile consigne quelques changements notables plutôt qu’un score quotidien exhaustif. Par exemple, notez quand l’intérêt sexuel a changé, si une tâche ménagère habituelle est devenue plus difficile et si les symptômes ont fluctué avec une poussée de la maladie. Apportez ce relevé avec la liste des médicaments. Il donne au clinicien des éléments plus précis à examiner qu’une demande visant à faire monter un chiffre.

Confirmer le déficit alors que le traitement évolue

L’Endocrine Society recommande de diagnostiquer l’hypogonadisme lorsque des symptômes compatibles s’accompagnent d’une testostérone constamment faible, confirmée par des tests répétés le matin à jeun. La testostérone libre peut aider lorsque la testostérone totale est à la limite ou que la SHBG est modifiée. La LH et la FSH aident à distinguer une fonction testiculaire altérée d’une stimulation insuffisante en amont, et la cause doit être recherchée. Ligne directrice de l’Endocrine Society sur la testostérone

Les détails de cette évaluation relèvent du clinicien traitant, surtout lorsque la maladie, le travail par quarts ou une prescription hormonale existante influence l’interprétation. Un résultat antérieur au traitement par glucocorticoïdes peut fournir un contexte utile, mais ne remplace pas l’évaluation des symptômes actuels. Un résultat obtenu après le début du TRT répond à une question différente de celle d’un résultat obtenu avant le remplacement.

Le bilan comparatif des médicaments devrait inclure la préparation exacte, la voie d’administration, les dates et tout changement récent. « Je prends parfois des stéroïdes » laisse trop d’incertitude. Comprimés, injections, inhalateurs et crèmes peuvent figurer sur les listes de médicaments de différents spécialistes. Une liste regroupée exacte aide les cliniciens à comprendre l’exposition réelle plutôt qu’à supposer qu’une seule ordonnance résume toute la situation.

Il est aussi utile de séparer les décisions à prendre. La première consiste à déterminer si la maladie inflammatoire exige toujours le traitement actuel. Une autre porte sur la confirmation du déficit en testostérone. Une troisième vise à déterminer si un traitement supplémentaire est susceptible d’améliorer le résultat qui compte pour le patient. Répondre à la première question ne règle pas automatiquement les deux autres.

La suppression de la testostérone et la suppression surrénalienne sont des problèmes différents

Les glandes surrénales produisent le cortisol, une hormone essentielle aux réponses normales au stress. Un traitement prolongé par corticostéroïdes peut inhiber les signaux qui stimulent normalement la production de cortisol. À l’arrêt du traitement, ce système peut ne pas reprendre immédiatement son fonctionnement normal. Le NIDDK décrit l’arrêt brusque après une utilisation prolongée comme une cause importante d’insuffisance surrénalienne. Explication du NIDDK sur l’insuffisance surrénalienne

Cela crée un paradoxe apparent : une personne peut avoir reçu un traitement important par glucocorticoïdes et être tout de même incapable de produire assez de cortisol lorsque l’apport externe diminue. Les résultats de testostérone ne permettent pas de déterminer si cette réponse surrénalienne s’est rétablie.

La ligne directrice conjointe de 2024 de la European Society of Endocrinology et de l’Endocrine Society recommande de tenter l’arrêt d’un traitement prolongé par glucocorticoïdes uniquement lorsque la maladie sous-jacente est maîtrisée et que le médicament n’est plus nécessaire. Elle reconnaît le chevauchement entre les symptômes de sevrage, l’insuffisance surrénalienne et la récidive de la maladie initiale. Ligne directrice conjointe sur les surrénales

N’arrêtez pas et ne modifiez pas un glucocorticoïde prescrit pour « tester » si la testostérone remonte. Le plan doit faire intervenir le prescripteur qui prend en charge la maladie sous-jacente. Le TRT ne fournit pas de cortisol, ne prévient pas la crise surrénalienne et ne permet pas d’établir que l’arrêt est sûr.

Une faiblesse sévère accompagnée d’évanouissement, des vomissements persistants ou une détérioration marquée pendant ou après une réduction des glucocorticoïdes justifient des soins médicaux urgents, particulièrement si la récupération surrénalienne n’a pas été établie. La ligne directrice conjointe considère toute suspicion de crise surrénalienne comme une urgence, quelle que soit la voie d’administration du stéroïde. Suivez tout plan d’urgence ou de prise en charge en cas de maladie fourni par l’équipe traitante. Recommandations sur la crise surrénalienne

Que s’est-il passé quand les chercheurs ont ajouté de la testostérone?

Les essais directs sont utiles, mais leur taille est bien inférieure à ce que laisse croire l’assurance de nombreuses affirmations en ligne.

En 1996, des chercheurs ont étudié 15 hommes asthmatiques recevant des glucocorticoïdes à long terme. L’étude randomisée comparait un traitement par testostérone à une période témoin, selon un plan croisé après une première année. La densité minérale osseuse de la colonne lombaire a augmenté d’environ 5 % pendant le traitement par testostérone, avec une différence significative entre les groupes rapportée après un an. Reid et collègues

Ce résultat porte sur une mesure de densité osseuse dans un très petit groupe sélectionné. Il n’établit pas une diminution des fractures, une applicabilité à toutes les maladies inflammatoires ni la meilleure approche thérapeutique moderne. L’étude justifie d’approfondir la question; elle ne fournit pas un modèle d’ordonnance.

Un essai à double aveugle de 2003 a réparti au hasard 51 hommes ayant besoin de glucocorticoïdes systémiques à long terme entre la testostérone, la nandrolone et un placebo pendant 12 mois. La masse musculaire a varié d’environ 3,5 %, 5,8 % et moins 0,9 %, respectivement, et les mesures de force se sont améliorées dans les groupes sous androgènes. La testostérone a augmenté la densité osseuse lombaire d’environ 4,7 %; la densité de la hanche et du corps entier n’a pas changé significativement. Une amélioration de la qualité de vie a été rapportée dans le groupe sous testostérone. Crawford et collègues

Ces résultats doivent rester distincts selon le critère évalué. La masse musculaire, un test de force, un questionnaire et un examen d’imagerie de la colonne ne sont pas des mesures interchangeables du bénéfice. L’essai était trop petit et trop court pour établir les effets nocifs peu fréquents ou la protection à long terme contre les fractures. Son groupe sous nandrolone ne fait pas non plus de ce médicament un substitut courant au TRT.

Pour un patient qui envisage un traitement aujourd’hui, la conclusion la plus utile reste modeste : certains hommes sélectionnés peuvent voir certaines mesures s’améliorer, mais le bénéfice attendu doit être défini individuellement. Les essais directs disponibles ne montrent pas que l’ajout de testostérone est la solution par défaut à la faiblesse liée aux glucocorticoïdes.

La protection des os nécessite son propre plan

Un taux de testostérone rassurant ne devrait pas clore la discussion sur le risque de fracture. Les soins osseux liés aux glucocorticoïdes reposent sur plus que le résultat d’une hormone reproductive.

La ligne directrice de 2022 de l’American College of Rheumatology, publiée en 2023, recommande une évaluation du risque de fracture chez les adultes recevant un traitement suffisamment prolongé par glucocorticoïdes. Selon l’âge et les circonstances, l’évaluation comprend les antécédents de fracture, la mesure de la densité osseuse, l’évaluation vertébrale et un calculateur de risque. Les décisions thérapeutiques suivent le risque de fracture estimé et le contexte clinique. Ligne directrice de l’ACR sur l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes

Cette même ligne directrice aborde la nutrition, le mode de vie et les médicaments contre l’ostéoporose dans un cadre consacré à la santé osseuse. Les petits essais sur la testostérone ne remplacent pas ce cadre. Une personne peut avoir besoin à la fois d’une évaluation de l’hypogonadisme symptomatique et d’une intervention distincte visant à prévenir les fractures.

Considérez ce que chaque résultat de suivi signifie réellement. Une valeur de testostérone peut montrer l’exposition à l’hormone. Un examen de densité osseuse estime la densité à des endroits précis. Les antécédents de fracture consignent un événement qui compte directement pour la personne. L’amélioration d’une mesure ne rend pas les autres inutiles, et un plan ne devrait pas remplacer discrètement le résultat le plus important par la mesure la plus facile à obtenir.

Quand le TRT entre dans la discussion

Le TRT peut être envisagé lorsqu’un déficit symptomatique en testostérone est confirmé et que l’équilibre entre les bénéfices et les risques appuie le traitement. La discussion devrait inclure la fertilité, car la testostérone exogène peut inhiber la production de spermatozoïdes, ainsi que les contre-indications et la surveillance prévue. L’Endocrine Society déconseille de commencer la testostérone chez les hommes qui prévoient concevoir à court terme et précise les problèmes à exclure ou à évaluer davantage avant le traitement. Recommandations sur le traitement par testostérone

Il n’existe pas de décision unique qui convienne à la fois à une courte période de suppression potentiellement réversible et à un déficit persistant durant des années de traitement nécessaire. Un clinicien peut devoir réexaminer la décision selon l’évolution de la maladie. C’est particulièrement pertinent lorsque la raison initiale d’envisager le TRT était étroitement liée à un médicament devenu ensuite inutile.

Avant de commencer, nommez le bénéfice souhaité. « Améliorer le désir sexuel » peut s’évaluer d’une façon que « optimiser les hormones » ne permet pas. « Faciliter la marche au quotidien » peut nécessiter une évaluation plus large que celle de la testostérone seule. Nommer la cible rend aussi le suivi plus honnête : l’état de la personne s’est-il amélioré de la façon qui justifiait l’ajout du traitement?

Si un résultat hormonal s’améliore sans amélioration du symptôme ciblé, la prochaine discussion devrait revoir l’explication initiale et les autres facteurs possibles. Intensifier automatiquement le traitement transforme un diagnostic incertain en une liste de médicaments de plus en plus complexe. Il vaut mieux se demander si le traitement apporte un bénéfice concret dans le cadre d’un plan de surveillance approprié.

Une discussion productive avec l’équipe traitante

Apportez l’historique des glucocorticoïdes, les résultats de laboratoire antérieurs et une courte description des symptômes qui comptent le plus. Les questions suivantes gardent la discussion centrée sur les décisions :

• Les résultats de testostérone faible ont-ils été obtenus dans des conditions qui les rendent fiables, et ont-ils été confirmés?
• Quels éléments du tableau pourraient refléter la maladie, l’exposition aux glucocorticoïdes ou une autre cause?
• Une modification du traitement de la maladie sous-jacente est-elle possible, et qui encadrera toute réduction de façon sûre?
• Faut-il évaluer la récupération surrénalienne indépendamment de la testostérone?
• Quel est le plan de prévention des fractures, avec ou sans TRT?
• Si un traitement par testostérone est envisagé, quel bénéfice justifierait de le poursuivre et comment sera-t-il évalué?

Les glucocorticoïdes peuvent être à la fois un traitement indispensable et un facteur de problèmes endocriniens. Reconnaître ces deux faits permet une discussion plus utile que de minimiser les symptômes ou de supposer qu’une autre hormone les résoudra. L’objectif est un plan coordonné qui préserve la maîtrise de la maladie, repère un déficit persistant et mesure si le traitement améliore la vie quotidienne.

Pour en savoir plus sur le diagnostic, les options de traitement et la surveillance, consultez les guides Doserly sur le TRT.